肾病,尿微量蛋白

目 录,慢性肾病的介绍慢性肾病的普通检查早期有效检出慢性肾病肾小管性损害的尿微量蛋白肾小球性损害的尿微量蛋白尿微量蛋白的联合应用,慢性肾病,什么是 慢性肾病,慢性肾病的分期,一期，GFR90ml/min/1.73m二期，GFR60-89ml/min/1.73m三期，GFR30-59ml/min/1.73m四期，GFR15-29ml/min/1.73m五期，GFR15ml/min/1.73m,慢性肾病（CKD）,肾小球肾炎,隐匿性肾炎,肾盂肾炎,过敏性紫癜肾炎,红斑狼疮肾炎,痛风肾,IgA肾病,肾病综合症,膜性肾病,糖尿病肾病,高血压肾病,多囊肾肾病,除急性肾炎和急性尿路感染外,统称为慢性肾病,慢性肾病的特点,发病率高病死率高伴发的心血管病患病率高,防治率低伴发心血管病的知晓率低全社会对慢性肾病的知晓率低,三高,三低,我国40岁以上人群，患病率10%，知晓率5%,慢性肾病的危害,慢性肾病CKD,未及时有效的诊治,慢性肾功能不全、肾衰竭,尿毒症,慢性肾病（CKD）的流行病学,随着我国人群饮食结构和生活习惯的改变，慢性肾病（CKD）正不断增加。,目前肾功能的普通检查,血肌酐（Scr）血尿素氮（Bun）估算肾小球滤过率（eGFR）,血肌酐和血尿素氮的特点,肾小球滤过率,下降到正常人1/3,下降到正常的50%,血肌酐才明显上升,血尿素氮才迅速升高,人体肾脏代谢能力强，当肾脏损伤较轻时一般人不适感觉不明显。所以当很多人出现恶心、呕吐、头晕时肾脏已经严重损伤，此时血肌酐和血尿素氮明显升高。血肌酐和血尿素氮不宜作为早期肾功能损害的预测。,估算肾小球率过滤（eGFR）,CockcroftGault公式 Cockcroft Nephron 1976,MDRD Levey AS,J Am Soc Nephrol 2000,IDMS-MDRD Levey AS,Clinical Chemistry 2007,CDK-EPI Levey AS,Ann Intern Med 2009,多年来的试验证明，上述方程直接应用于我国CKD患者时，可能产生明显的偏差。,eGFR的局限性,不是一个完美的肾小球率过滤的指标溶血、黄疸和乳糜血影响Scr的测定AKI患者的血肌酐浓度变化较快健美、截肢和肌肉消耗性患者,早期有效的检查慢性肾病,如何能早期，有效的检查慢性肾病？,肾脏的病程变化,危险因素（高血压、糖尿病）,内皮功能障碍,微量蛋白尿,大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,死亡,有研究表明，在肾脏损害早期，肾小球滤过功能和（或）肾小管重吸收功能可能很早就表现异常，导致尿蛋白浓度升高微量蛋白尿,肾小管性损害的尿微量蛋白,1，尿1-微球蛋白2，尿2-微球蛋白3，尿视黄醇结合蛋白4，尿、轻链5，尿胱抑素C6，尿中性粒细胞明胶相关 脂质运载蛋白,尿1-微球蛋白（尿1-M） 分子量：约为33KD 等电点：pI4.55.0 特性：由肝脏生成，血液中1-M以两种形式存在， 游离型和与IgA结合型。游离型可以以通过肾 小球滤过，绝大部分在肾小管吸收降解。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿1-微球蛋白临床意义： 升高：肾小管损伤时的低分子蛋白尿及早期肾小球损伤时的中、低分子量 蛋白尿以及混合型蛋白尿的排泄时，尿1-M均有升高。 尿1-M对于早期肾脏的损伤均有诊断意义，特别是对肾小管损伤 的意义更为重要。,尿1-微球蛋白有助于鉴别上、下尿路的感染！ 上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时明显升高。 下尿路感染、肾后性蛋白尿及血尿时无明显升高。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿2-微球蛋白（尿2-M） 分子量：11.8KD 等电点：pI5.7 特性：2-微球蛋白是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞 产生的一种小分子球蛋白。由于其分子量小，可以 自由通过肾小球滤过膜。滤过的2-M被肾小管重吸 收，吸收率99.92%。被吸收的2-M全被肾小管降解。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿2-微球蛋白 临床意义： 升高：近端小管是2-M在体内唯一的处理场所，当肾小管损伤时， 尿2-M浓度明显升高。在肾脏移植出现排斥反应时，尿2- M浓度明显升高，在排斥高危期，连续测定有一定的预示价 值。,高血压、糖尿病引起的肾损伤均有2-M的升高，有重要的早期诊断义。2-微球蛋白有助于鉴别上、下尿路的感染！ 升高：上尿路感染 无明显变化：下尿路感染,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿视黄醇结合蛋白（RBP） 分子量：约21KD 等电点：pI4.44.8 特性：RBP由肝脏合成，广泛分布于人体血清、脑脊液、 尿液及其他体液中。尿中RBP浓度很低，几乎全被 被肾小管重吸收。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿视黄醇结合蛋白 临床意义： 各类肾小管的损伤，RBP测值均升高。尿液中的RBP及少受肾外 因素影响。因而尿RBP的浓度测定对肾脏疾病，尤其对肾小管功 能损伤诊断的特异性很高。,金属中毒，抗生素肾毒性时RBP均明显升高。对于糖尿病、高血压的肾损伤有重要的早期诊断意义。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿轻链、轻链 分子量：约24KD 特性： L链共有两型：与 ，同一个天然免疫球蛋白分子上 L链的型总是相同的。正常人血清中的：约为2：1 。 轻链容易被肾小球滤过，被肾小管上皮细胞摄取然后 被溶酶体水解重吸收。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿轻链、轻链 临床意义： 当近端小管上皮细胞受体饱和或肾小管受损伤时，轻链则出现在 远端小管尿液中。,早期糖尿病肾病中肾小管损伤的临床价值近似于1-M，在灵敏性上优于尿1-M。对于多发性骨髓瘤导致的肾损害即骨髓瘤性肾病和慢性肾病（CKD）有重要的鉴别诊断意义。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿胱抑素C（Cys-C） 分子量：13.32KD 等电点：pI9.3 特性：Cys-C为低分子蛋白，是一种非碱性糖基蛋白，体内有核细 胞均能产生，产生速度恒定，特别是其血浓度不受炎症、肌 肉量、发热或性别的影响。几乎全部由肾小球滤过，然后由 近端小管重吸收并分解代谢。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿胱抑素C 临床意义：肾小管功能减退时尿液Cys-C中含量增加。尿Cys-C能 更敏感、特异地反映肾小管功能。在反映肾小管功能方 面尿Cys-C较尿2-微球蛋白（2-M）特异。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白NGAL 分子量：21KD 特性：NGAL是由肾小管细胞，肝细胞和免疫细胞分泌的蛋白质。正常 情况下肾组织表达很少，缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL 分泌迅速增加。血容量减少或利尿剂的应用不影响尿中NGAL的 含量。,肾小管性损害的尿微量蛋白,尿中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白 临床意义：当肾近曲小管细胞损伤后，可导致NGAL高表达，在血液和 尿液中均可检出NGAL大量累积。NGAL在诊断急性肾损伤敏 感度为90%、特异性为99.5%，均优于其他标志物。,尿NGAL对糖尿病肾病有较好的诊断价值。尿NGAL是对AKI患者疾病严重程度和预后的评价指标。尿NGAL可鉴别急性肾损伤和肾前性氮质血症。,肾小管性损害的尿微量蛋白,肾小球性损害的尿微量蛋白,1，尿微量白蛋白2，尿转铁蛋白3，尿免疫球蛋白G4，2巨球蛋白,尿微量白蛋白MA 分子量：69KD 等电点：pI4.75.5 特性：由肝脏合成，正常肾小球基底膜具有滤过功能，平 均孔径为5.5nm，表面均匀地带有一层负电荷。因 此正常情况下可由少量MA被滤出，但95%被肾小 管吸收，尿中MA含量很低。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿微量白蛋白 临床意义： MA测定已成为早期肾损伤检测和追踪重要生化指标。特别对 于早期肾小球损伤时，尿中MA的浓度开始升高。,MA是糖尿病、高血压肾病最早出现的生化指标。对于患者的病情的控制和预后的观察有重要的意义。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿转铁蛋白TRU 分子量：80KD 等电点：pI5.56.6 特性：肝脏合成的结合金属糖蛋白。正常情况下不能通过肾小 球滤过膜。肾小球基底膜（GBM）早期损伤时，GBM电 荷位点明显减少。TRU被GBM滤过,出现在尿液中。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿转铁蛋白 临床意义： TRU的升高比MA早，可能由于TRU的等电点比MA高。受到GBM排 斥较小，较容易漏出。因而也更能敏感地反映肾小球电荷屏障的受损。,TRU对于糖尿病的诊断有着重要的意义。TRU增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并发症。动态的TRU检查，有助于诊断肺心病合并肾病受损的部位、程度，指导临床用药，更有效的保护肺心病患者的肾。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿免疫球蛋白G（IGU） 分子量：160KD 等电点：pI5.87.2 特性：IgG是生物体液内主要的Ig，正常情况下由于肾小球基底膜的选 择性功能，不易透过。当尿中出现大量IgG时，表明肾小球基底 膜已经丧失了选择功能。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿免疫球蛋白G 临床意义： 通过研究肾脏的血液动力学和测定尿液中不同蛋白的方法，寻 找肾功能恶化的指标。研究发现尿IgG的排泄量是最有价值的 参数，当排泄量250mg/d肾功能开始逐步恶化。,糖尿病患者代谢紊乱时，会导致弥漫性及渗出性肾脏病变，可能在初期出现大量的IGU,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿2巨球蛋白2-M 分子量：725KD 特性：是血浆中分子量最大的蛋白，主要来源于肝脏。由于分子量大， 正常情况下不能被肾小球基底膜虑过。只有当肾小球基底膜严重 损伤或血液成分进入尿中时，尿中2-M才升高。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿2巨球蛋白 临床意义：鉴别血尿的定位对疾病的诊断及治疗均有重要意义。肾小球性血 尿时2-M仅有少量被肾小球基底膜虑过，故尿中含量较低。当 肾输尿管积水、结石、感染或肾血管受压等因素引起小血管破 裂，出现非肾小球性血尿时，尿中2-M明显升高。,由于肾小球性血尿和非肾小球性血尿中红细胞的来源不同，造成尿2-M存在明显差距，故可作为鉴别血尿部位的一项敏感指标。,肾小球性损害的尿微量蛋白,尿微量蛋白联合检