中医内科学喘证

喘 证,概 述,一、定义：以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主要临床表现的病证。,二、 源流,（一）病名1.喘证首见于内经，素问至真要大论“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中的“上气”即是指喘证，又为为哮病和肺胀病名。（二）病因病机1.灵枢五邪“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”,2.素问举痛论“劳则喘息汗出。”3.北宋仁斋直指附遗方论喘嗽：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。4.明代张景岳景岳全书喘促“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。” 5.叶天士临证指南医案喘“在肺为实，在肾为虚”,（三）临床表现1.灵枢五阅五使“故肺病者，喘息鼻张”2.灵枢本脏“肺高者上气，肩息咳。”3.东汉张仲景金匮要略“咳而上气，此为肺胀，其人喘，”,（四）治法1.明代李中梓医宗必读喘“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。” 2.清代林佩琴类证治裁喘证“实喘责在肺，虚喘责在肾。”,三、范围： 相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。,病 因 病 机,外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气饮食不当 肥甘生冷 脾失健运，上干于肺 肺 嗜酒 痰浊内生，壅塞肺气 气 上情志失调 忧思气结 气失疏泄，肝气横逆 逆 喘证 郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏 失 于久病劳伤 久病肺虚 气失所主 宣 久病脾虚 肾失摄纳 降 肾阳衰弱 水气凌心,病因病机示意图,二、诊断与鉴别诊断,（一）诊断:以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。,3体征：两肺可闻及干湿性啰音。4辅助检查：血常规、胸部X线片、心电图等有助于诊断。（二）鉴别诊断:,三、辨证论治,（一）辨证要点：1辨虚实：（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。,2.辨寒热（1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。（2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或浮数或滑数。,（二）治疗原则:（1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。（2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。,（三）分证论治,实喘1、风寒壅肺证临床表现:（1） 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。（2） 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。,（3）舌象：苔薄白而滑。（4）脉象：脉浮紧。证机概要:风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 治疗原则:宣肺散寒代表处方:麻黄汤合华盖散加减加减应用:（1）喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；（2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。,2、表寒肺热证临床表现:（1）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。（2）兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。（3）舌象：舌边红，苔薄白或黄。（4）脉象：脉浮数或滑。证机概要:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。 治疗原则:解表清里，化痰平喘,代表处方:麻杏石甘汤加减加减应用:（1）表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。（2）痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。,3、痰浊阻肺证临床表现:（1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。（2）兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。（3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。（4）脉象：脉滑。,证机概要:中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。 治疗原则:祛痰降逆，宣肺平喘代表处方:二陈汤合三子养亲汤加减加减应用:（1）临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。（2）痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅以平喘。（3）痰从寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温肺化饮。,4、痰热壅肺证 临床表现:（1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。（2）兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。（4）脉象：脉滑数。证机概要:邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。 治疗原则:清热化痰，宣肺平喘,代表处方:桑白皮汤加减 加减应用:（1）痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；（2）痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑；,5、肺气郁痹证临床表现:（1） 主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。（2） 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。（3） 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。（4） 脉象：脉弦或弦数。,证机概要:肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 治疗原则:开郁降气平喘。代表处方:五磨饮子加减加减应用:（1）若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。（2）若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。,虚喘1、肺气虚耗证临床表现:（1）主症：喘促短气，气怯神疲。（2）兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。（4）脉象：脉软弱或细数。,证机概要:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃 治疗原则:补肺益气定喘代表处方:生脉散合补肺汤加减加减应用:（）若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。（）若见中气下陷者，用补中益气汤加减。（）若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。,2、肾虚不纳证临床表现:（1） 主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；（2） 兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。（3） 舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。（4） 脉象：脉沉弱或细数。,证机概要:肺肾俱虚，气失摄纳。 治疗原则:补肾纳气代表处方:金匮肾气丸合参蛤散加减 加减应用:（1）可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳气平喘。（2）若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。,3、正虚喘脱证临床表现:（1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。（2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。（4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。证机概要:肺气欲绝，心肾阳衰。 治疗原则:扶阳固脱，镇摄肾气,代表处方:参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉加减应用:（1）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以温肾纳气定喘。（2）若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。（3）汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。,转 归 预 后,（一）实喘：祛邪利气，易愈。（二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。（