胃癌外科进展与争议.ppt

胃癌外科争议与进展,武警上海总队医院普外科陈勇2015.09.02,中国胃癌发病特点,发病率高-第2位；死亡率-第3位全球每年新发近100,0000胃癌，约50%在中国早期癌比例低10-20%,早期胃癌胃镜下切除安全吗？进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？术中诊断胃癌腹膜微转移的意义食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式胃癌淋巴结微转移的临床意义快速康复外科理念胃癌根治术与我院胃癌手术现状,一.内镜下早期胃癌治疗,内镜治疗的主要手段有EMR（内镜下粘膜切除术）和ESD（内镜下粘膜下剥离术）。,早期胃癌,小结：,早期癌内镜下切除是安全可行的术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评估在成熟的内镜中心开展规范的病理检测联合腹腔镜定位、检测、修补、止血,二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？,进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移。,进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期占总体%五年生存率%,I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%,AGC,66%,16-23%,进展期胃癌,I型：结节型II型：溃疡局限型II型：溃疡浸润型IV型：弥漫浸润型,新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy),新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可以缩小原发灶，降低胃癌分期，肿瘤与组织反应性水肿减轻使不能切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率、降低复发率。提高生存率；消除肿瘤潜在微转移灶并评估肿瘤对化疗药物的敏感性。,局部可切除胃癌的新辅助化疗,研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分提高切除率降低术后并发症的发生率改善术后生活质量提高无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）？,局部可切除胃癌的新辅助化疗,化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、伊立替康单药、二联、三联化疗周期：2-3周期,50%为术后主要复发类型。日本学者报道，癌细胞脱落种植并非腹膜转移的唯一途径，胃癌可通过淋巴途径向腹膜扩散，不同部位腹膜微转移阳性率以横结肠系膜前叶和胰腺被膜最高，均高达35%；盆底腹膜最低，为25%。,腹膜转移,T3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转移灶40%-60%的进展期病人术后首发且唯一转移部位20%-40%病人死亡的直接原因,术中非肉眼可见腹膜微转移的诊断,腹膜活检、大网膜活检或腹腔镜下放大组织活检腹腔冲洗液检测及网膜囊冲洗液检测细胞学检测、流式细胞术(FCM)、免疫组织化学法、逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)、免疫磁珠分选，CEAmRNA、细胞角蛋白(CK)、基质金属蛋白酶（MMPs）CA125。,术中腹膜转移的处理,腹膜切除和网膜囊切除腹腔化疗腹腔温热化疗术后腹腔内早期化疗,腹腔化疗药物选择,分子量大、水溶性差、渗透性弱药物紫杉醇、多西他赛分子量小、水溶性好、渗透性强药物顺铂、5-Fu个体差异,结论,在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组织做免疫组织化学染色，以检测有无微转移。对于肿瘤侵透浆膜面积较大、术中探及淋巴结肿大者，应该高度警惕微转移的存在。若能发现更灵敏的标志物，并通过腹腔镜或他它途径于术前行腹膜微转移检测，将会更好地指导手术设计和术后治疗。,五.胃癌淋巴结微转移的临床意义,淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转移术前难以发现,淋巴结微转移(micrometastasis)定义,肿瘤细胞集聚体0.2mm但2mm单个肿瘤细胞或细胞簇3cm，经腹手术入路可能很难获得足够的上切缘。,全胃切除术or近端胃切除术,对进展期食管胃结合部癌应采用全胃切除术（totalgastrectomy，TG）还是部分胃切除（proximalgastrectomy，PG）目前还有争议。PG组的术后并发症发生率高于TG。主要表现在术后反流性食管炎及残胃瘫综合征两个方面。,PG后反流性食管炎,食管胃结合部被切除后，His角消失，彻底破坏了食管和胃的完整性及解剖结构，使食管胃结合部的高压抗反流作用消失；且PG保留了幽门，所以当胃排空时反流非常明显，影响患者术后的生活质量。而TG后，局段空肠的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距离，所以其反流性食管炎的发生率明显降低。,PG术后残胃瘫综合征的发生因素,首先，迷走神经被切断，内脏神经受损，残胃的蠕动与廓清能力显著减弱或消失；其次，胃血供减少及手术操作时的胃壁挫伤，导致胃壁内毛细血管受损和血栓形成，从而出现暂时性的胃张力减低，并可致胃酸分泌减少，减弱了对胃泌素的负反馈抑制作用，使胃液中的胃泌素浓度升高，致胃窦收缩和胃排空延迟。,支持TG理由,1.日本胃癌治疗指南第3版对胃切除范围做了明确规定：根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少35cm，肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5cm切缘原则。因此，理论上当肿瘤据贲门距离N，切缘1cm内无癌细胞浸润B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术,胃癌根治手术的一些概念,淋巴清扫手术的程度则用D表示，即Dissection的缩写。D0表示第一站淋巴结未完全清除；D1代表清扫了第一站淋巴结；D2表示清扫了第一、二站淋巴结；D3表示清扫了第一、二、三站淋巴结。日本胃癌处理规约第13版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。日本胃癌处理规约第14版按淋巴结转移数目，分为N1、N2、N3，取消D3清扫术，将D2清扫术定为胃癌标准术式。,根治性胃癌切除,D2根治术是进展期胃癌常用的标准术式适用于期胃癌国内5年生存率由20%提高到30%以上，最好达58.5%国外日本6070%欧美4050%,胃癌的淋巴结分组,No.1组：贲门右淋巴结No.2组：贲门左侧淋巴结No.3组：胃小弯淋巴结No.4组：胃大弯淋巴结No.5组：幽门上淋巴结No.6组：幽门下淋巴结No.7组：胃左动脉旁淋巴结No.8组：肝总动脉旁淋巴结No.9组：腹腔动脉周围淋巴结No.10组：脾门淋巴结No.11组：脾动脉干淋巴结No.12组：肝十二指肠韧带内淋巴结No.13组：胰头后淋巴结No.14组：肠系膜根部淋巴结No.15组：结肠中动脉周围淋巴结No.16组：腹主动脉周围淋巴结,No.17组：胰头前淋巴结No.18组：胰下淋巴结No.19组：膈下淋巴结No.20组：食管裂孔淋巴结No.105组：胸上部食管旁淋巴结No.106组：胸部气管周围淋巴结No.107组：气管分叉周围的淋巴结No.108组：胸中部食管旁淋巴结No.109组：肺门周围淋巴结No.110组：胸下部食管旁淋巴结No.111组：膈上淋巴结No.112组：后纵膈淋巴结,胃周淋巴结,胃周淋巴结,淋巴结清扫,日本胃癌治疗指南第3版,胃癌淋巴结清扫范围,日本Sasako在2006年ASCO会议上报告的一项多中心前瞻性研究,比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌(包括期M0)的效果,结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异,但D2加16组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放弃此术式。经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将D2(淋巴结清除至第二站)手术作为标准术式。,胃癌扩大根治术,目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否会改善病人的生存质量为标准。,淋巴清扫的新认识,第16组淋巴结清扫的认识：1.无法给患者带来生存获益；2.对于有经验的外科医师，第16组淋巴结清扫不增加术后死亡率,SasakoM,etal.NENGLJMED,2008,359:453-462SasakoM,etal.JClinOncol2004;22:2767-2773,淋巴清扫的新认识,第10组淋巴结清扫的认识：预防性脾脏切除不应该作为第10组淋巴结清扫的常规；肿瘤直接侵犯脾脏或脾门有肉眼可见淋巴结转移者需联合切除,YuW,etalBrJSurg2006;93:559-563季加孚,等.中国实用外科杂志,2008,28（6）:508-510,提高胃癌患者生存率的关键,提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案,胃癌TNM分期T分期,Tis原位癌T0未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层或浆膜下层T2a肿瘤侵及肌层T2b肿瘤侵及浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构T4肿瘤侵及邻近结构,关于N新分期,2009年胃癌处理规约第14版与胃癌治疗指南第3版Nx：区域淋巴结有无转移不明；NO：区域淋巴结未发现转移；N1：区域淋巴结12枚转移；N2：区域淋巴结36枚转移；N3：区域淋巴结7枚以上转移；N3a：715枚转移；N3b：16枚以上转移。,1.淋巴结转移程度直接影响胃癌的分期和预后2.有效的淋巴清扫改善患者预后,胃癌根治术的现状,日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总