脑血管病概述

天津市第三中心医院 神经内科 金凤艳,脑的血液供应,脑部的血液由颈动脉系统和椎一基底动脉系统供应。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉供应大脑半球前3/5部分的血液。椎一基底动脉系统主要通过两侧椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑下前及下后动脉和大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分（枕叶和颞叶的底部）、丘脑后半部、脑干和小脑。,脑的血液供应,两侧大脑前动脉之间由前交通动脉使之互相沟通，大脑中动脉和大脑后动脉之间由后交通动脉使之沟通，这就在脑底部形成脑底动脉环，或称Willis动脉环,Willis动脉环,脑血管疾病根本原因,脑部血液循环的障碍。急性脑血液循环障碍即脑卒中的临床表现有两个特点。一是起病急骤，经常在瞬间、数分钟、数小时，至多l2天内脑部损害症状即达到高峰。如病情好转，常可在短时间、数分钟、数小时或l2天内见到症状部分或全然缓解。大多数患者在数周内可有不同程度的明显好转。以后，功能进一步缓慢地恢复。另一特点为脑部受损的局灶性症状。不论缺血或出血都与脑部血管和血液供应的分布以及病变的好发部位有密切联系。,颈动脉系统,颈总动脉在颈部甲状软骨上缘水平分成颈外动脉和颈内动脉。颈内动脉在颈部垂直上升，进入颅腔后分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉。,颈内动脉病变的典型症状,同侧视觉障碍和病变对侧偏瘫及感觉减退，若有眼动脉受累则可出现患侧单眼视力减退或失明，病变对侧的偏瘫常以面部及上肢为重；感觉障碍常较轻，主要为形体觉、两点辨别觉等皮质惑觉障碍；由于视神经束和视放射受累可出现病变对侧同向偏盲。颈动脉听诊出现杂音以及视网动脉压低于健侧25%以上时，有助于脑内动脉病变的诊断。,大脑前动脉,供应整个额叶前端、额叶、顶叶内侧面以及额顶叶上外侧凸面一狭长区，即小腿和足部的运动和感觉皮质以及辅助（副）运动皮质区，而其深支，即前内侧丘纹动脉供应尾状核头部、壳核前部、丘脑前部、苍白球外侧核、内囊前支等,大脑前动脉,大脑前动脉,大脑前动脉病变主要表现,病变对侧肢体瘫痪，以小腿和足部的瘫痪为明显，可伴感觉障碍。小腿和足部的肌张力不高，但腱反射活跃，锥体束征阳性。其他尚可有精神改变，失用症，嗅觉障碍等。失语症少见。面部和上肢常无影响。前内侧纹丘动脉病变由于内囊前支以及基底神经节的受累可发生对侧上肢和面部中枢性瘫痪，上肢瘫痪以近端为主。还可由于旁中央小叶的受累而出现排尿障碍。,大脑中动脉,自颈内动脉分出后即发出深支供应内囊和基底节大脑中动脉主干分出分支供应除额极和枕叶以外的整个大脑半球外侧面，包括支配面部、手和上肢的运动和感觉的皮质区、视放射以及主侧大脑半球的语言皮质区,大脑中动脉,大脑中动脉,大脑中动脉,大脑中动脉病变主要表现,如大脑中动脉起始处主干完全阻塞，即深、浅动脉均受累时，则出现病变对侧偏瘫，对侧感觉障碍、对侧同向偏盲（三偏症状）。病变在主侧大脑半球时常出现失语。累及非主侧大脑半球可伴失用症、失认症、体像障碍等顶叶症状。大脑中动脉各浅表分支阻塞的症状视病变部位而定，以病变对侧上肢和面部瘫痪较多见。,大脑后动脉,由基底动脉分出，供应大脑半球后部包括枕叶距状裂视觉中枢，颞叶底部。其深支分布于脑干，包括红核、丘脑底核、黑质、大脑脚内侧部。其他如丘脑、海马膝状体、部分视放射、内囊后肢等也接受来自大脑后动脉深穿支的供应,大脑后动脉,大脑后动脉,大脑后动脉病变主要表现,由于后交通动脉和软脑膜动脉的侧支供应，大脑后动脉阻塞的临床症状较轻。常因影响枕叶矩状裂而发生对侧同向偏盲，但中央视力常可保存。主侧半球的大脑后动脉病变，还可累及顶一颞区皮质而出现失写、失读、失认等症状。深穿支阻塞影响丘脑和上脑干，可出现对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛、动眼神经麻痹、小脑性共济失调、偏身舞动症等。基底动脉阻塞可影响两侧大脑后动脉而发生两侧枕叶梗死，其临床表现为两眼皮质性失明，患者对自己失明全然无知甚至加以否认。,椎一基底动脉系统,椎动脉在第6颈椎横突平面进入颈椎横突管后，上升至第2颈椎横突后绕过褒椎椎板，进入枕大孔，到达颅内。入颅腔后发出下行支与对侧推动脉发出的下行支合成脊髓前动脉。然后椎动脉又分出小脑下后动脉以及供应脑干腹内侧的旁正中动脉。椎动脉或基底动脉发出的短旋动脉分布于脑干腹外侧。小脑下后动脉、小脑下前动脉以及小脑上动脉供应脑干的背外侧和小脑,椎一基底动脉系统,延髓的血液供应,主要由椎动脉供应。延髓腹外侧的椎动脉及旁中央动脉供应延髓部分的锥体束、内侧丘系、内侧纵束、舌下神经等结构。椎动脉的较长分支和小脑下后动脉的分支分布于延髓较背侧，包括脊髓丘脑束、前庭神经核、三叉神经感觉核、绳状体、迷走与舌咽神经等结构。小脑下后动脉供应延髓背侧前端，包括前庭和耳蜗神经核，以及小脑后部。,延髓的血液供应,延髓腹内侧由椎动脉及其旁正中动脉所供应，当其发生阻塞时可引起症状，表现为病变对侧上、下肢瘫痪，对侧上、下肢躯体触觉、位置觉、震动觉的减退或丧失，病变同侧舌肌瘫痪，称为延髓前部部综合征。小脑下后动脉闭塞常引起延髓外侧梗死，表现为眩晕、讲话含糊不清、吞咽困难，病侧软腭声带瘫痪，病侧小脑性共济失调，病侧面部和对侧肢体痛觉减退或消失，眼球震颤、病侧Horner征等，称为延髓外侧综合征(Wallenberg综合征)。同时具有上述两综合征的部分或全部症状者称延髓外侧联合综合征,脑桥的血液供应,主要由基底动脉供应。两侧椎动脉在延髓、脑桥接壤处腹侧合成一支基底动脉。其旁正中动脉供应脑桥旁中线结构，包括皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、内侧纵柬、滑车神经核、展神经核等。其短旋动脉供应脑桥外侧结构，包括面神经、听神经、三叉神经核、前庭神经核、耳蜗神经核、脊髓丘脑束等。其长旋支，即小脑下前动脉在走行到小脑前也发出分支供应脑桥前端外侧部，即脑桥被盖部、脑桥臂,脑桥病变主要表现,在旁正中动脉闭塞引起脑桥梗死时，影响皮质脊髓束、内侧丘系、内侧纵系、脑桥小脑柬、展神经核等。临床上表现为病变侧展神经麻痹、面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪，称脑桥腹侧综合征( Millard-Gubler综合征)。有时伴有向病侧凝视障碍，称为脑桥旁正中综合征（Foville综合征）。如果两侧均发生病变就出现四肢瘫痪，展神经麻痹，昏迷，两侧瞳孔缩小，眼肌瘫痪高热，呼吸障碍。,脑桥病变主要表现,如果供应脑桥外侧的动脉发生闭塞时就出现眩晕、耳鸣、听力减退、眼球震颤、向病侧凝视障碍、病侧面部感觉障碍、病侧Horner征、对侧面部以下肢体痛、温觉减退或缺失（小脑下前动脉综合征）基底动脉本身的闭塞比较少见，一旦发生，情况严重，有四肢瘫、延髓麻痹、昏迷。个别患者表现为闭锁综合 征，患者意识尚存在，但由于四肢、脑两侧面瘫和延髓麻痹，只能依靠眼球上、下运动来表达意识。,中脑的血液供应,主要由基底动脉供应。基底动脉位于大脑脚间窝，发出短支分布于中脑两侧侧面和背部，供应大脑脚、动眼神经、内侧纵束、红核、动眼神经核、中脑网状结构等。大脑后动脉也发出分支供应大脑脚外侧面、内侧面、红核等。小脑上动脉供应包括四叠体的中脑背盖部和小脑的前部。,中脑梗死的临床表现,病变侧动眼神经麻痹伴对侧偏瘫，称中脑下脚综合征（Weber综合征）；病变侧动眼神经麻痹，病变侧步态呈共济失调以及上肢动作不稳。双侧中脑梗死较为严重，患者神志不清，四肢瘫痪，两侧瞳孔散大，对光反应消失，两眼位置正中或外斜，眼球向上运动受限制，上肢可出现粗大而不自主的舞动样动作。当大脑后动脉供应的中脑背部发生梗死时，可出现病侧眼睑下垂和瞳孔缩小的Honer征，病侧上、下肢共济失调以及舞蹈样不自主动作，病变对侧半身感觉障碍,中脑梗死的临床表现,基底动脉干闭塞,基底动脉干闭塞并不多见，梗死主要分布在脑桥、中脑腹侧以及两侧枕叶，梗死也影响脑干背盖部。常出现意识模糊而后陷于昏迷并逐步加重。四肢瘫痪先为弛缓性而后痉挛性。常有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经、舌下神经等脑神经麻痹症状，以及视野缺损或皮质性失明的视觉障碍等。,脑部血供障碍引起的脑部病变，其严重程度取决于,血供障碍发生的速度和持续时间：供应障碍发生越急、持续越久、越完全，则病变越重。受损区域的大小及其功能重要性：一般是病变范围越大，功能丧失越重，但又与受损部位的功能重要性有关，如在内囊神经纤维集中处虽仅小量