缺血性脑卒中不同亚型血浆标志.ppt

青岛大学附属医院神经科潘旭东,X.Pan.,缺血性脑血管病不同亚型生物标志物研究进展(LAA,SAO,CE),2016年4月16日,青岛,小动脉闭塞型(SAO),大动脉粥样硬化型(LAA),心源性栓塞型(CE),其他明确病因型(SOE)动脉夹层烟雾病动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,动脉疾病,不明原因型(SUD),精准医疗的实践!,3,缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE脑梗死诊断:CT,MRI区分亚型:超声,MRA,CTA,DSA,心脏超声;分型问题并未完全解决(20%-30%不准确)比如:发病节段的确定.,4,缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE还需要确定(发病人群检查和未发病人群的筛查)脑动脉粥样硬化广泛性;(有没有简便筛查方法)脑动脉血管床的选择性;脑梗死复发和预后的预测尚未解决；生物标志物:研究现状和临床价值,5,缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE生物标志物包括:遗传标志物血浆标志物,不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性,危险因素血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD,年龄性别种族社会环境,SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987,全血管性疾病危险因素评估全身动脉血管评估/治疗/分层干预,X.Pan.,MRA:符合动脉硬化改变并双侧大脑后动脉管壁粗细不均，左侧大脑后动脉节段性变细，右侧椎动脉末段轻度狭窄。颈部MRA：右侧颈内动脉起始部管腔狭窄，左锁骨下动脉起始段狭窄,X.Pan.,头颈部CTA：左侧颈内动脉较细,终末段狭窄,DSA:1左侧大脑中动脉起始段重度狭窄90%,2.左侧颈内动脉终末段狭窄80%，延缓至大脑中动脉起始段3.左侧大脑中动脉未显影，考虑闭塞，4.前交通动脉开放,X.Pan.,分型,LAA,SAO?有没有血浆指标早期提示,X.Pan.,合并房颤,LAA?CE?MES(+),X.Pan.,无房颤,LAA?SAO?CE?,X.Pan.,软化灶,缺血灶,合并房颤,LAA?SAO?CE?如果不合并房颤,LAA?SAO?,X.Pan.,短阵房性心动过速,LAA?CE?主动脉弓来源?,全血管性疾病危险因素评估全身动脉血管评估/还要评估更多内容,不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性,危险因素血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD,年龄性别种族社会环境,SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987,16,缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE遗传标志物:LAANINJ2、OPG、sRANKL、TRAIL、MMP3、CXCL16、vitaminD,17,缺血性脑卒中不同亚型:LAA,SAO,CE,SOE,SUE血浆标志物:LAAmiRNAs、OPG、RANK、TRAIL、DR5、P选择素、sCD40L、MMP3、CXCL16、Endocan、半乳糖凝集素-3（gal-3）、维生素D结合蛋白(vitaminDbindingprotein，DBP)和维生素D受体(vitaminDreceptor,VDR),S-100蛋白、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）等。SAO:2-MG、miRNAsCE:sRAGE、D二聚体与BNP、miRNAs(?),LAA型脑卒中的相关血浆标志物,炎症机制:是最重要的脑动脉粥样硬化发病机制.动脉粥样硬化是动脉壁对血管内皮细胞损伤的一种慢性炎症过程，,LAA型脑卒中的相关血浆标志物,miRNAs能以稳定的形式存在于人体血浆中。种类和数量众多.,LAA型脑卒中的相关血浆标志物,既往研究:血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）介导内皮细胞损伤后的黏附过程，新的研究:VCAM-1是miR-126的潜在靶点之一,有对应关系,miRNA-126有潜力成为缺血性脑卒中急性期的标志物。需要大样本,多中心验证.,LAA型脑卒中的相关血浆标志物,最新观察:LAA型脑卒中患者及SAO型脑卒中患者血浆miRNAs表达谱存在明显差异.提示miRNAs有可能通过靶基因在LAA及SAO的发病过程中发挥不同的调节作用。,LAA型脑卒中的相关血浆标志物,既往研究:Hergenreider等研究显示，miR-143在正常动脉的平滑肌细胞中高表达，在血管受损后表达下调，对患有动脉粥样硬化的小鼠注射miR-143微泡，能减少小鼠体内动脉粥样硬化病变的形成。,LAA型脑卒中的相关血浆标志物,新发现:血浆miRNA-146b,23a水平在LAA型脑梗死组显著降低，与脑动脉粥样硬化的广泛程度相关，受脑梗死急性期影响小，有可能成为脑动脉粥样硬化的血浆标志物。,脑卒中的相关血浆标志物,综上所述，要找到特异性强、敏感度高的标志物；要有利于TOAST分型不同亚型的鉴别；要有利于提示动脉硬化尤其是脑动脉硬化的严重程度、广泛程度、血管床分布特点、判断预后和复发。需要继续研究.,X.Pan.,谢谢！,青岛大学附属医院神经科潘旭东,X.Pan.,心源性脑卒中二级预防-现状与展望,2016年4月16日,青岛,目录,缺血性卒中/TIA合并房颤的疾病负担我国缺血性卒中/TIA合并房颤的诊疗现状缺血性卒中/TIA合并房颤的展望,中国卒中流行报告：四大数字了解卒中现状,中国卒中学会2015年10月25日首次发布中国卒中流行报告,每12秒就有1人发生卒中,每21秒就有1人死于卒中,我国每年死于脑血管病的患者约130万,我国每年新发脑血管病的患者约270万,预防重于治疗，二级预防是关键,中国卒中流行报告,卒中病因学分型（TOAST分型）,缺血性卒中占卒中的比例近80%2心源性卒中是导致缺血性卒中的重要原因之一,1.王拥军.中国临床研究.2010;23(2):89-92.2.国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中防治报告.2015:64.3.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.,早期及远期预后更差二级预防措施不同,依TOAST分型，心源性卒中占缺血性卒中的比例高达21.5%1,1TsaiCF,etal.Neurology.2013Jul16;81(3):264-72.2ArboixA.WorldJClinCases2015May16;3(5):418-429,2013年7月Neurology杂志撰文，对中国人群和白种人卒中及其亚型的发病率进行了Meta分析,心源性卒中21.5%,高达75.1%的心源性卒中是房颤导致的2,房颤显著增加卒中发生风险,Wolfetal.Stroke.1991Aug;22(8):983-8.,卒中发生率（/千人）,风险比4.8P0.001,Framingham研究,房颤患者卒中风险随着评分增加而增加房颤卒中危险因素中，既往卒中/TIA得分最高,January,CTetal.2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.Circulation.2014Dec2;130(23):e199-267,注.血管疾病：陈旧性心梗，PAD，主动脉斑块,分值最大，既往卒中是房颤患者卒中复发的最高危因素,指南指出：两大评分均低估了既往卒中的房颤患者的卒中再发风险,KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236,既往卒中患者再发卒中预后更差，危害更显著,KimYD,etal.YonseiMedJ.2015Mar;56(2):410-7.,缺血性卒中/TIA风险（OR）,我国缺血性卒中合并房颤患者1年后复发率、致死率、致残率高,CNSR研究：纳入1297例中国缺血性卒中合并非瓣膜病AF患者,32.35%,34.23%,51.58%,1年后卒中复发率,1年后全因死亡率,1年后致残率,CNSNeurosciTher.2012Dec;18(12):988-93.,目录,缺血性卒中/TIA合并房颤的疾病负担我国缺血性卒中/TIA合并房颤的诊疗现状缺血性卒中/TIA合并房颤的展望,我国缺血性卒中合并AF诊断率显著低于欧美和其他亚裔人群研究数据,1.McGrathER,etal.Neurology.2013Aug27;81(9):825-32.2.Gattellari,M,etal.CerebrovascDis.2011;32(4):370-82.3.Hanchate,AD,etal.Stroke.2013Feb;44(2):469-76.4.Kimura,K,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005May;76(5):679-83.5.SchwammLH,etal.Circulation.2010Sep14;122(11):1116-23.6.CNSNeuroscience37(8):775-81.,加拿大2013n=10,528,澳大利亚2011n=26,960,美国2013n=147,780,日本2005n=15,831,台湾2010n=30,599,中国2012n=13,616,中国2010n=2283,中国2013n=4782,1,2,3,4,5,6,7,8,各国缺血性卒中合并AF的比例(%),欧美,亚洲其他,中国,CNSR：我国缺血性卒中合并房颤患者抗凝治疗均严重不足、抗血小板使用过度,指南推荐抗凝治疗为房颤患者卒中预防基石，以上数据则显示，抗血小板药物明显已被过度使用，而抗凝治疗则严重不足,JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,Vol.23,No.5(May-June),2014pp1157-1163,华法林vs抗血小板16.2%26%,“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)研究,CNSR研究：我国缺血性卒中合并房颤患者抗凝率远低于其他国家,纳入11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析,JStrokeCerebrovascDis.2014May-Jun;23(5):1157-63.,“十一五”期间基于多中心医院数据的中国国家卒中数据登记(ChineseNationalStrokeRegistry，CNSR)研究,CNSR研究：CHADS2评分中高危缺血性卒中患者合并房颤患者抗凝率更低,纳入11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析,JStrokeCerebrovascDis.2014May-Jun;23(5):1157-63.,基于CHARDS2评分的不同AF人群中，卒中高危人群华法林使用比例,抗凝率低一定程度源于现有抗凝药物华法林存在诸多局限性,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,INR不达标栓塞或出血风险高,FusterV,etal.Circulati