特殊透析方式在血液净化中的应用

特殊方式透析在血液净化中的应用,松原市中心医院血液透析中心 张秀凤,血液净化,血液净化是什么？是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒、有害的物质，然后将净化的血液返回体内的过程。血液净化技术包括各种连续或间断清除体内过多水分、溶质的方法。,血液净化的分类,间断血液净化连续血液净化(CRRT),间断血液净化,血液透析（HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)血液灌流(HP)血浆置换(PE,TPE)免疫吸附(ImmunoAdsorption)脂蛋白分离(LDL separation or Adsorption),尿毒症毒素溶质分子量,小分子物质（小于500d)尿素、肌酐、胍、酚类中分子物质（500-10000）VitB12、PTH大分子物质（大于10000）微球蛋白、菊粉,血液净化清除溶质的原理,弥散对流吸附超滤渗透,弥散,根据半透膜原理小分子：高浓度-低浓度水 分 ：低渗透压-高渗透压作用：清除小分子物质，肌酐、尿素、尿酸,对流,在跨膜压（TMP)的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流方式清除溶质和水分应用于血液滤过中清除中分子物质,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的目前常用的吸附材料：活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等应用于血液灌流等模式中清除大分子物质,弥散、对流、吸附的关系,人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小分子、中分子和大分子弥散主要清除小分子对流主要清除中大分子吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素,超滤,原理：利用血液侧正压和透析液侧负压所形成的跨磨压（TMP）清除人体内多余的水分超滤作用：因压力梯度差形成的液体移动作用的压力可以是正压或是负压,血液透析,什么是血液透析？血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器。它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分,血液透析,原理血液透析疗法是利用半透膜原理，在膜的一侧是透析液，另一侧是血液，血液中的代谢废物如肌酐、尿素和多余的水分，可通过弥散、超滤的方法从血液侧进入到透析液侧而排除体外,血液透析,血液透析,血液透析,需要透析液，应用血液透析机以及透析器主要清除中小分子废物，调节电解质和酸碱平衡，可透性药物和毒物清除储留体内多余水分主要原理：弥散+超滤,血液透析,适应症:终末期肾病急性肾损伤急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质、酸碱平衡紊乱其他：顽固高血压、严重高热、低体温等,血液透析,禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用颅内出血或颅内压增高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血精神障碍不能配合血液透析治疗者,血液透析,并发症低血压、高血压肌肉痉挛恶心呕吐皮肤瘙痒失衡综合症心律失常头痛、胸背部疼痛溶血,血液透析,优点有专业医护人员帮助完成无需在家准备治疗物品通常每周只需三次治疗,血液透析,缺点通常需要每周三次往返医院必须按照透析中心的要求和安排决定透析时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺两次,血液滤过,原理模仿肾小球滤过功能，通过增加透析器内血液的压力，清除血浆中的水分、小分子物质以及部分中分子物质，溶质和水的清除依靠对流作用，无需透析液，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需补充相应量的置换液，由于这种方法更接近肾脏功能，透析效果也比单纯血液透析效果要好,血液滤过,特点 ：无需透析液，但需要置换液血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中分子物质清除潴留体内多余水分为了增加溶质拖曳作用（对流），在血液侧输入液体，这种液体称之为置换液主要原理：超滤、对流,血液滤过（清除中大分子物质）,并不作为慢性肾衰常规治疗降低与预防慢性并发症的发生有帮助降低PTH、改善钙、磷代谢紊乱，预防淀粉样变更适用于：顽固性低血压、高血压、心血管不稳定患者治疗,血液滤过,适应症：常规透析易发生低血压者顽固性高血压常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者,血液滤过,治疗方式前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入）,血液滤过,治疗处方通常每次HF治疗4h，建议血流量250ml/min前稀释置换法:优点：血流阻力小，滤过率稳定，不宜凝血缺点：清除率低，所需置换液量大（40-50L）,做无肝素血滤时，建议选择前稀释法,血液滤过,置换液的成分与细胞外液一致，尽量做到个体化治疗，做到可调钠、钙配方钠：135-145mmol/L、钾2.0-3.0mmol/L、钙1.25-1.75mmol/L、镁0.5-0.75mmol/L、氯103-110mmol/L、碳酸氢盐30-34mmol/L,血液滤过,并发症致热源反应和败血症原因：置换液被污染氨基酸与蛋白质丢失原因：随大量置换液滤出,血液滤过VS血液透析,优点：清除中分子毒素效果好持续血液滤过(CVVH)对血流动力学影响小缺点：对小分子物质的清除效率差血液滤过(HF)+血液透析(HD)=血液透析滤过(HDF),血液透析滤过,原理通过弥散和对流的原理进行溶质清除，清除小分子物质的能力优于血透，清除大分子物质的能力优于血滤超纯水的使用以及滤器的高度生物相容性减少了患者血液中免疫活性细胞的激活、炎症因子的分泌、血管活性物质的释放，提高了透析质量和患者耐受性，减少了多种透析相关并发症的发生,血液透析滤过,把透析和滤过原理相结合需要透析液不仅对小分子物质清除增加，也能改善对中大分子物质的清除是治疗急慢性肾功能不全的最有效方法需要置换液原理：弥散+对流+超滤,血液透析滤过,适应症和禁忌症血液透析滤过适应症与血液滤过相似血液透析滤过禁忌症同血液透析,血液透析滤过,治疗方式前稀释置换法后稀释置换法混合稀释法,血液透析滤过,治疗处方需要较快的血流量（250ml/min透析液流速（500-800ml/min以清除适量的溶质,血液透析滤过,置换液补充量前稀释：30-50L后稀释：15-25L为了防止跨膜压报警，置换液量的设定需根据血流速度进行调整置换液成分同血液滤过,血液透析滤过,并发症反超滤原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器，在透析器的出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，可适当调整TMP及血流量即可预防蛋白丢失原因：高通量透析膜的应用，白蛋白很容易丢失，尤其是后稀释置换法,血液透析滤过,什么样的患者适合做血液透析滤过？适合透析的患者就适合做，特别适用于需要清除中分子毒素的患者患者多久做一次血液透析滤过为宜？越多越好，视经济情况而定,血液灌流（HP),血液灌流 ( hemoperfusion，HP）是临床上非常常用的血液净化的方法之一。它是指将患者的血液引出体外，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，清除人体内外源性或内源性毒性物质、药物，最后将净化后的血液回输给患者，以达到血液净化目的一种治疗方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法,血液灌流,原理：吸附,血液灌流,适应症急性药物、毒物中毒尿毒症，尤其是顽固性瘙痒，难治性高血压重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症脓毒症或系统性炎症综合征银屑病或其他自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂症，甲状腺危象，肿瘤化疗等,血液灌流,血液灌流,禁忌症,对灌流器及其相关材料过敏者,血液灌流,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物主要用于治疗药物和毒物的中毒，如有机磷中毒、安眠药中毒等其吸附剂多为活性炭或合成树脂血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等,血液灌流,不足不能清除尿素氮、不能脱水、不能调节离子及酸碱平衡，所以不适用于单独应用于尿毒症患者。解决方式：血液透析+血液灌流连用（HD+HP)不足,血液灌流,研究表明，HD+HP联合治疗可使及时肌酐和尿酸清除率显著高于两者单独使用，若用于中分子毒素相关症状的改善来评价，如尿毒症周围神经炎、尿毒症性心包炎等，则能够起到明显的缓解作用HD+HP联合治疗慢性肾衰竭能有效清除PTH,缓解皮肤瘙痒症状,血液灌流,灌流的时间与间隔 灌流持续时间一般为120150分钟，实践证明120分钟后吸附剂表面已接近饱和，清除率明显降低，被吸附的物质重新进入血液。 药物、毒物中毒的患者，可在数小时后或第二天再次作治疗,血液灌流,注意事项 发现灌体破损或不密封，请勿使用；排气时，禁用金属等物敲打灌体，以防损坏灌体。 预冲灌流器时如有可见微粒冲出，提示滤网破裂，应立即更换。 HP与HD、HF联合使用时，应将灌流器串联在前， 可有效防止凝血,血液灌流,如何预防凝血选择适宜的治疗时间 应充分预冲灌流器及管路 肝素盐水充分浸泡20分钟 保证有充足的血流量 脱水量不宜过大 定时观察灌流器凝血的情况 抗凝剂的合理应用；对高凝患者测APTT( 部分活化凝血酶因子）调整肝素用量,血液灌流,凝血应急处理如发现动脉压高，静脉压低，提示灌流器凝血应立即回血，撤灌流器。如静脉压高，排除静脉管打折，静脉针堵塞提示：静脉壶有凝血，立即回血下机。跨膜压高提示：滤器有凝血，冲管观察滤器凝血情况，给予更换滤器。,血液灌流,一般血液流速以100150ml/min逐渐增加到200250ml/min为宜。血液流速与治疗效果显著相关。 速度过快-吸附率越低，治疗时间相对延长 速度较慢-易于凝血，治疗时间相对较短,血液灌流,并发症生物不相容：吸氧，静脉推注地塞米松吸附颗粒栓塞：停止治疗，给予吸氧或高压氧舱出凝血功能紊乱：增加抗凝，或鱼精蛋白中和贫血：纠正贫血空气栓塞：头低左侧卧位吸入高浓度氧气，必要时静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧舱,连续性肾脏替代疗法（CRRT),定义连续性肾脏替代疗法，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，应当至少长达24小时或者计划进行24小时,连续性肾脏替代疗法,Crrt临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水、电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子，炎症介质，可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治,连续性肾脏替代疗法,原理弥散（小中分子）对流（中分子）吸附（大分子）超滤,连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代疗法,适应症非肾脏疾病:多器官功能障碍综合征（MODS)、脓毒血症、败血症休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、综合征挤压、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重体液储留、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等,连续性肾脏替代疗法,禁忌症CRRT无绝对禁忌症，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血,连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代疗法,血滤器的选择通常采用高生物相容性透析器或滤器,连续性肾脏替代疗法,置换液电解质原则上接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐和乳酸盐，但多器官