造影剂AKI的重视与预防

1,造影剂相关性急性肾损伤,张金元上海解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所2012年8月,2,2009年文献报道：上海17家医院联合调查药物性肾损害的发病率ARF（1200例）中药物性肾损害占347例 (28.9%)；药物性肾损害中55.7%为医院获得性；导致ARF的药物依次：抗生素(47.8%)；利尿剂(22.2%)；造影剂(13.3%)。,车妙琳，严玉澄，张芸，等中华医学杂志2009;89(11):744 -749,流行病学,3,McCullough等报道，在美国每年上百万接受放射性造影的患者中，约有15万人发生CIN；至少1%需要透析治疗；延长住院时间；增加了患者病死率。,McCullough PA. Crit Care Clin.2005;21(2):261-280.,Rihal 等报道：（回顾性研究，7,586患者）CIN发生率3.3%；CIN vs 非CIN组住院死亡率（22% vs 1.4 % ） 1年死亡率 （12.1% vs 3.7 ）5年死亡率 （44.6% vs 14.5% ）,Rihal CS, et al. Circulation 2002;105:22592264.,McCullough 报道:（1,826例行PCI治疗的患者)非CIN患者， 住院死亡率1.1% ；CIN非透析患者，住院死亡率7.1% ；CIN透析患者， 住院死亡率35.7%。,McCullough PA, Wolyn R, Rocher L, et al. Am J Med 1997;103:368375.,5,Weisbord报道：27608例接受冠脉造影的患者造影后3天内死亡风险Scr上升25-50% 死亡风险增加1.4倍Scr上升51-100% 死亡风险增加2.7倍Scr上升100% 死亡风险增加3.6倍,Weisbord SD, et al. JASN. 2006;17:2871-2877.,Levy 报道：16248例接受造影剂的患者并发CIN后住院死亡率明显增高。,Levy EM, et al. JAMA 1996; 275: 14891494,6,CI-AKI的定义及诊断标准,应用造影剂后发生的无其他原因可解释的急性肾功能损害造影后48-72小时内较基础水平Scr升高50%Scr升高0.3mg/dl(44.2mol/L),2012 KDIGO指南,血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见对CI-AKI进行定义和分级,7,8,造影剂类型,CIN发病机制,肾脏血流动力学异常改变对肾小管上皮细胞的直接毒性肾小管内管型形成和阻塞活性氧介导的损伤,CIN发病机制,12,临床表现,造影后2472h出现血清肌酐升高，35d达高峰；一过性蛋白尿、管型尿、酶尿、尿浓缩功能下降；710d尿量和血肌酐恢复至造影前水平。大多属亚临床型，预后相对较好；通常病人表现为非少尿型急性肾衰；不可逆性肾衰较少见；高危人群易发展为CRF,13,CI-AKI的评估 - 2012KDIGO,对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其对既往肾脏功能异常者对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他成像方法,主要是高危人群的评估,14,危险因素,普通人群CIN发病率较低（2）；具有危险因素的人群CIN发病率明显升高；慢性肾脏病（eGFR75) 脱水*低血压*低心输出量充血性心衰（III-IV）低白蛋白血症 (35 g/l) *其它肾毒素*肾移植,造影过程相关的危险因素短期多次接受造影剂 *动脉注射造影剂大剂量造影剂 *高渗离子型造影剂*,危险因素,* 可纠正的危险因素； ? 有争议的危险因素,16,Davidson的前瞻性研究：（1144例心导管术）当Scr1.2 mg/d1时发生CIN的风险显著增加，与Scr升高成正比；当Scr为2.0 mg/d1时，CIN发生率为20%；而无危险因素者CIN发生率为3。,慢性肾功能不全,慢性肾功能不全是CIN的最重要的危险因素,Davidson CJ, Hlatky M, Morris KG, et al. Ann Intern Med. 1989 Jan 15;110(2):119-24.,17,糖尿病,无肾损害的糖尿病患者CIN发生率与非糖尿病患者相近；糖尿病合并肾损害较单纯肾损害发生CIN的危险性增加；,Nikolsky报道：1575例PCI术后的糖尿病患者；造影后CIN发病率在肾功能正常的糖尿病患者为15；合并CKD的糖尿病患者为27。,高尿酸血症,Park等报道GFR0.5mg/dl和1mg/dl的病人数,25,Jo et al. JACC 2006; 48:924-30,前瞻性, 随机对照实验,N=300CCr 60 ml/min,碘克酸 （ioxaglate） N=149,碘克沙醇（iodixanol）N=151,初级终点：CIN发生率SCr上升 25% or 0.5 mg/dl,RECOVER 研究,26,RECOVER Trial,Jo et al. JACC 2006; 48:924-30,碘克沙醇和碘克酸两组造影后CIN发病率,27,有危险因素的患者，严格掌握使用造影剂的适应症；造影前纠正脱水等危险因素；Cigarroa等提出造影剂限制剂量公式：超过该限制量的人群中CIN发生率为21%（6/29）未超过限制量的人群中仅为2%(2/86)。,造影剂限制量=5 m1体重(kg)/血肌酐(mg/d1)；其中5 m1体重(kg)不得超过300 ml,28,目前公认有效的预防CIN的常规方法；造影前静脉补液可纠正亚临床脱水；造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿；降低造影剂在血液中的浓度；减少缩血管物质生成，减缓肾血管收缩；增加尿量减轻肾小管阻塞。,水化治疗,29,Mueller等报道：1620例冠脉造影的患者；结果：等渗盐水组CIN发生率显著低于低渗组(0.7% vs 2)；尤其在女性、DM和大剂量造影剂者更显著。,通用的补液方法：0.9%氯化钠溶液1ml/(kgh)，在注射造影剂前后各静滴12 h,Mueller et al Arch Intern Med 2002,30,减少氧自由基的生成，减轻肾小管损伤；近年来有几项研究比较了碳酸氢钠与等渗盐水的作用，尽管其对照组（等渗盐水组）CIN发生率的差异较大（9.9%-34.5%），但这几项结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好（其CIN发生率在1.74.5%）。,碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate）,碳酸氢钠可减少氧自由基的生成，减轻肾小管损伤；几项研究结果都认为碳酸氢钠较传统的等渗盐水水化效果更好,碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate）,32,MEENA研究,前瞻、随机、队列、单中心N=353 2006 - 2007,NSN 147,碳酸氢钠N 156,Brar, S et. al., i2/ACC 2007,水化方案造影前1 h ，3 mL/kg 造影过程中和造影后4h，1.5 mL/kg初级终点CIN定义：造影后4d内，Scr升高 25%或eGFR降低 25%结 论两组无显著差异,Tamura等报道CKD患者在接受造影检查或PCI治疗前预防性静滴碳酸氢钠可有效降低CIN发生率,Tamura A,et al. Am J Cardiol 2009;104:921-925,34,N-乙酰半胱氨酸（NAC）,NAC为抗氧化剂；可抑制内皮细胞黏附因子和核因子-kb的活性；直接扩张肾内血管；减少氧自由基，减轻血管内皮损伤；目前对CIN的临床疗效尚有争议。,APART研究,单中心、前瞻、随机对照、双盲研究患者Scr 1.4 mg/dl或Ccr 50 ml/minCIN定义：较基础值Scr上升 0.5 mg/dL 或 25%NAC组（n=25)，对照组（ n=29)结果：发现NAC可减少CIN的发生率,RAPPID 研究,80例接受心脏导管介入术的患者，术后静脉给予NAC 150mg/kg分为静脉NAC+水化组和单纯水化组；结果： NAC vs 对照组:CIN发生率为4.9% vs 20.5%; 造影后96h对照组Scr上升8 umol/L，而NAC组则下降了7.1 umol/L。结论：静脉给予NAC降低RCIN高危患者患病风险,NAC联合碳酸氢钠治疗RENO 研究,前瞻性、随机、对照、单中心方法：111例行急诊PCI治疗的患者造影前至造影后12h内， A组，n=56，碳酸氢钠静滴B组，n=55 ，常规NS水化第2d开始两组均口服NAC结论：造影前予碳酸氢钠NAC水化较传统的NS+NAC 更安全有效地预防CIN发生。,Recio-MA, Chaparro M, Prado B, et al. Am Coll Cardiol. 2007;49(12):1283-1288.,-葡聚糖,具有抗氧化及免疫调节作用减轻肾脏缺血-再灌注损伤可预防CIN的发生，效果类似于NAC,Koc E,et al.Clin Exp Nephrol.2011,Apr 26.,非诺多泮CONTRAST研究,Stone报道：大型随机对照实验分组：非诺多泮+水化组和单纯水化组；结果：对照组CIN发生率为30.1%，而非诺多泮组为33.6%，二者并无统计学差异。结论：未能证实非诺多泮较NAC预防CIN更优越。,Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. JAMA 2003;290:228491.,因此目前不建议应用非诺多泮作为预防措施。,40,利尿剂,近年大规模研究未能证实甘露醇和呋塞米可预防CIN；有研究表明甘露醇和呋塞米可增加CIN的发生率；利尿剂可能造成循环血量不足，从而加重肾缺血；目前不主张使用。,2012 KDIGO指南CI-AKI的药物预防措施,推荐CI-AKI的高风险患者静脉使用等渗的氯化钠或碳酸氢钠注射液进行扩容不推荐CI-AKI的高风险患者只通过口服液进行扩容,建议CI-AKI的高风险患者口服NAC的同时静脉使用等渗晶体液不建议使用茶碱预防CI-