胎儿宫内监测

胎儿宫内监测,保定市妇幼保健院 刘晋,系统的胎儿监测从胚胎期开始包括：,胎儿生长发育监测 先天缺陷的筛查与确诊 胎儿成熟度测定 胎儿宫内储备力的监测,胎儿生长发育监测,确定妊娠 停经史 早孕反应 尿或血HCG 临床检查 B超确定孕龄 询问病史 体格检查 尿或血HCG B超,B超联合-HCG诊断早孕,月经龄 经腹B超 经阴道B超 血HCG（mIu/ml）5周 无 可能有妊娠囊 18005-6周 妊娠囊 妊娠囊、卵黄囊、 胎芽点状1mm/天长 1800-35007周 胚芽5-10mm 胚芽5mm， 应听到胎心 20000 注：4-8周-HCG每2-3天增长一倍，胎囊平均直径2cm时应有胎芽， -HCG达1800时应见到胎囊（阴道），1800-3500时腹部见到胎囊。,中晚期妊娠胎儿生长发育超声测量,30周前双顶径平均增长3mm/周，31-35周为1.5mm/周，36周为1mm/周。,超声多普勒监测,测脐动脉、胎儿降主动脉、胎肾动脉、大脑中动脉、母子宫动脉、髂外动脉等。子宫动脉孕26周后S/D应2.6。正常胎儿脐动脉S/D值与孕周 32w后，S/D应3.0；36w后应2.5。,宫内生长发育受限：B超测量径线在正常值2SD以下或在1SD以下，估计胎儿体重在10th%以下。宫内生长发育加速：B超测量径线在正常值2SD以上或在1SD以上，估计胎儿体重在90th%以上，如足月各测量值均在x+2SD以上巨大儿可能大。,先天缺陷的筛查与确诊,先天缺陷：胎儿期形成的各种异常，包括形态结构异常、功能异常；也包括出生时即表现或生后一段时间才表现者。,出生缺陷病因,遗传因素 25 环境因素：接触化学物品，放射性物质或各种感染 10 环境与遗传的共同作用 65 ,出生缺陷的预防,一级预防（孕前干预-预防发生） : 针对各种可能导致出生缺陷的原因在孕前采取各种有效措施，防止出生缺陷的产生，这是预防出生缺陷最关键的环节,也应该是最有效的途径。(叶酸) 二级预防(避免出生): 实施“产前诊断管理办法”，建立全国性产前诊 断网络，实现产前筛查诊断的有机结合。三级预防(避免残疾): 使出生缺陷及时得到治疗和控制，开展新生儿和婴幼儿体系体检 新筛。,为什麽要开展产前筛查及诊断,我国每年出生出生缺陷儿约有100万占出生人口近5%, 我省每年出生肉眼可见的畸形而近万人先天残疾儿童总数高达80120万(加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷)我国每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2亿元， 先天愚型的治疗费超过20亿元， 先天性心脏病的治疗费高达120亿元。我国出生缺陷的现状已不仅仅是一个严重的公共卫生问题，已成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。,什么是产前筛查？,产前筛查是预防大多数先天缺陷儿出生的一种手段。通过化验孕妇血液中的某些特异性指标，从外表正常的孕妇中查找出怀有先天缺陷的高危个体。,超声诊断,图像清晰，分辨力强，应用广泛。 可发现胎儿体表畸形， 内脏畸形，测定胎儿指标判断有无生长迟缓，判断有无与肢体畸形有关的疾病。,超声诊断,正常结构缺如:如无脑儿赘生物的形成:如畸胎瘤阻塞所致的器官扩张:如脑积水疝的形成:如脑膨出胎儿结构的大小异常:如小头畸形胎儿脏器运动异常:如心脏结构缺损其他:羊水过多或过少,超声波检查在胎儿畸形产前筛查中有重要作用,长期高分辨率超声波 图像可进一步提供 胎儿解剖学信息 1次妊娠建议至少 3次超声检查,妊娠早期超声发现异常,胎儿鼻骨缺乏95%以上胎儿鼻骨在孕9-13周末可观察21-三体胎儿中，60-70%胎儿鼻骨缺失， 结合血清学检查，检出率可达95%-97%18-三体胎儿中，50%鼻骨缺失13-三体胎儿中，30%鼻骨缺失,建议3次超声检查时间,孕1822周：最佳检出期，查大多畸形。孕3234周：查出部分畸形孕3839周：再次确认有无畸形，监测胎儿生长发育、胎盘、羊水,什么是产前筛查？,产前筛查技术是指通过简便、经济和较少创伤的检测方法，对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查。产前筛查技术项目包括：开展与产前筛查技术相关的产前咨询、医学影像（包括B超）、血生化免疫筛查及预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育。,什么是产前筛查？,产前筛查具有以下优点：早：孕15周就可进行(16-20+6周)经济、简便：只要抽取孕妇2ml静脉血即可检查；安全：对孕妇和胎儿无任何影响；易于普及接受。,染色体疾病的产前筛查,母血清标志物：二联：HCG、FP三联：HCG、FP、PAPP-A四联： HCG、FP、PAPP-A、抑制素AB超软指标：颈部皮摺； 鼻骨；脉络丛囊肿；心脏内强回声点；肠内强回声；肾盂扩张；长骨短小。,产前筛查：,目的：减少残疾儿的出生，提高人口素质孕早期筛查:血清学+超声形态学孕中期筛查:血清学+超声形态学理论上讲，每一位孕妇都有必要参加遗传筛查 !,遗传筛查的主要病种,唐氏综合症（21-三体综合征）神经管畸形爱德华氏综合症（18-三体综合征）,唐氏综合征,是人类最常见的一种染色体病。由于在配子（生殖细胞）形成期或核子期（约在受精后24小时内）细胞内多了一条 21号染色体,母亲生育年龄与21三体综合征发病率之间的关系,患儿及母亲染色体检查,先核实患儿核型是否21三体性。如果证实核型为47，XX（XY），21，则其再发风险为165011000。如果此妇女已32岁则再发风险会增加至1100（即6倍到10倍）。又如发现母亲为易位型携带者，则风险率大大增高，此时应嘱该妇女作绒毛、羊水细胞的产前细胞遗传学诊断。,如何才能确诊胎儿患有染色体疾病,确诊唯一的方法: 当您得到一个筛查阳性结果时，必须通过绒毛或羊水穿刺获取胎儿细胞,并进行胎儿细胞染色体核型分析作出最后的明确诊断。绒毛采检术：在怀孕810周期间做 羊膜腔穿刺: 时间: 娠1620周进行。 方法: 需B超引导 羊水量: 约20mL。离心、胎儿细胞进行培养和分析 出结果 : 34周，,产前诊断,目前能诊断的疾病包括： 染色体病（数目异常、结构异常） 单基因病：常染色体显性遗传病，如：多囊肾、软骨发育不全、神经纤维瘤病等； 常染色体隐性遗传病，如：苯丙酮尿症、白化病； 伴性遗传病，如：血友病、红绿色盲等 ； 多基因病，如：无脑儿脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病。,产前诊断适应症,大于35岁的高龄孕妇 ；曾生育过染色体异常患儿；夫妇之一为染色体平衡易位携带者或倒位者；有脆X综合征家系孕妇；夫妇之一为单基因病患者或生育过此种患儿者；不明原因的自然流产、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇。 夫妇有环境致畸因素接触史，孕妇 有活动性TORCH感染史。具有遗传病家族史又属于近亲婚配的孕妇产前筛查高风险的孕妇,产前诊断方法,标本：植入前胚胎细胞；绒毛活检标本；羊水标本；脐血标本；母外周血胎儿细胞；胎儿组织活体。,细胞学方法（传统）；,PCR（用于单基因病诊断）；定量荧光多重PCR（用于单基因病、非整倍体诊断）；荧光原位杂交（FISH，用于染色体疾病如非整倍体、染色体微缺失、染色体平衡易位等）；胎儿活体标本组织学检查 有关形态学异常检查：影像学（超声、核磁）；胎儿镜（外形体表异常，并可取胎儿活体标本）,与产前诊断有关的医疗机构的分类,产前诊断机构(经资格认定的机构)：必须取得”两证“，取得执业资格的必备条件：机构 人员产前筛查机构(一般综合医院和妇幼保健 院.所)：可以开展产前筛查，但没有诊断能力一般孕产妇保健机构(乡镇卫生院.社区）只能识别高危，不允许开展产前筛查,筛查确诊,产前诊断本着自愿参加的原则，由医务人员指导您开展产前保健。可能出现假阳性和假阴性 对于高危孕妇最后确诊还需要做羊水穿刺，行羊水染色体检查,产前筛查申请单填写及注意事项,1、孕妇的年龄（按公历实际出生年月日填写） Downs综合征的发病率随母亲的年龄增加而增高，年龄在30岁以下时发病率约为1，35岁时为1/270, 40岁时1/100, 45岁时1/25。2、孕龄 母血清AFP 、uE3随年龄增加而增高；而HCG随年龄增加而降低；不同孕周将得出不同的风险值，正确的孕龄至关重要。,3、月经周期 :对于妊娠前3个月月经规则，周期为2830天的孕妇，以末次月经第一天起至采血当天止计算孕龄。对于月经不规则的孕妇，据B超检查来估算孕周。4、孕妇的体重:随体重的增加母血清AFP 、uE3、HCG下降。5、其它因素 :糖尿病孕妇母血清AFP平均低20%；吸烟者HCG低20%-30%。6、异常妊娠史 : 是否生育过染色体异常的患儿、神经管缺陷儿，有无自然流产史、新生儿死亡病史，其他异常妊娠生育史。,胎儿成熟度测定,目的 评估胎儿出生后生活能力，从胎儿到新生儿的过渡关键是心肺功能的快速转换，从宫内经胎盘进行气体交换到出生后肺进行通气及换气；从宫内胎儿循环到出生后新生儿循环的转换。而关键是：自由呼吸、生命之源。,肺成熟包括：,结构完善，从上呼吸道到肺泡。 从液体肺经泡沫肺到气体肺。 表面活性物质。 肺循环系统血流动力学的变化。 目前主要测定肺表面活性物质 羊水L/S比值2，羊水泡沫试验（符合率95%），磷酸酰甘油PG（符合率接近100%，GDM时更重要）。,影像学测定,胎盘成熟度的测定一般规律：0级为不成熟胎盘，出现于28周前；1级多出现在孕29-36周；2级胎盘成熟，多出现在33-40周以后；3级胎盘成熟达顶峰，多出现在38周以后；,胎儿宫内储备力评估,目的 评估胎儿宫内有无缺氧、酸中毒及其代偿状况以决定干预方法，减少缺氧损伤、围产儿死亡率、围产儿病率及远期致残率。,间接评估法,胎儿在宫内气体代谢在胎盘内完成，参与有母体胎盘循环、胎儿胎盘循环及胎盘。因此，是由母体胎盘胎儿共同完成的一项重要生理功能，正常情况下，母体可为胎儿提供氧气7-8ml/kgmin，胎儿需要5ml/kgmin，胎盘可有50%代偿能力。,常见影响母体胎盘循环原因:,母低血压；绒毛间隙压力过高；母低氧血症；各种原因引起的母血管病变，如：血管痉挛、栓塞、硬化、早期子宫胎盘血管重铸未完成等。,常见影响胎儿、胎盘循环原因：,胎儿心功能不全 先天心脏病、贫血、缺氧、感染、心律失常； 胎儿胎盘循环通路障碍 脐带受压、发育异常、附着部位异常、绒毛内胎儿毛细血管发育障碍、闭塞、血栓等。,影响胎盘气体交换功能的因素：,胎盘大小、形态、附着位置异常、绒毛发育障碍、血管合体膜增厚、绒毛表面积小、绒毛毛细血管数目少、闭塞、绒毛间质增厚、绒毛间隙容积减少等。,产程中影响母-胎气体交换因素：,宫缩不协调；母体位；脐带；胎盘意外；胎先露受压；母脱水酸中毒；药物影响。 胎儿代偿：慢性不完全缺氧时，骨髓及肾红细胞生成素增加 红细胞数增加，血红蛋白增高；肾缺血尿量减少，羊水少，尿内出现蛋白或潜血，尿比重升高；胃肠缺血胎便排出；急性完全性缺氧仅10分钟左右胎儿可死亡。,间接胎儿宫内储备力监测 测定胎盘功能： 雌三醇（E3）测定、尿E/C比值、胎盘催乳素（HPL）测定、妊娠特异蛋白（SP1）。 直接监测法根据胎儿在宫内生物学行为改变来推测宫内安危。,胎动,孕7周开始胎儿可有活动，但孕妇自觉胎动需到16-20周，28周以后胎儿生物钟形成，建立睡眠与觉醒周期，整体运动渐协调。 胎动计数方法：孕妇应该计数胎动达到6次，最佳的情况是孕妇在傍晚、斜倚或侧卧（不是仰卧）休息、而且集中精力关注胎动时完成。开始时间：对可能出现不良围产结局的高危孕妇，建议从2632周开始每天监测胎动。如果计数2小时，胎动6次应进行进一步检查。胎动消失到胎心消失从数小时到1-2天（慢性缺氧）；剧烈活动快速消失，急性缺氧，常见于胎盘脐带意外。,羊水量,孕中期后羊水成分以胎儿尿为主，胎尿与肾结构及功能有关，肾功与血流灌注及感染等有关，少尿见于肾缺如、小肾、多囊肾、肾肿瘤等，功能见于缺血、缺氧、感染等损害。最大羊水池深度（MVP）2cm 为过少； 8 cm为过多羊水指数（AFI）正常8-18cmm,5cm羊水少； 5-8cm羊水偏少； 20cm为过多 如41周前AFI 8 cm，1周测1次； 若8cm一周测2次。意义与围产预后关系密切，作为单胎妊娠胎儿重要监测方法。,羊水胎粪污染与胎儿窘迫：,单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征，多数羊水粪染不伴有胎儿缺氧，不需要干预，应进一步结合其他胎儿监测，判断胎儿有无缺氧。胎粪排出污染羊水是胃肠道成熟的表现，或者是由于脐带受压而引起的迷走神经刺激的结果。影响胎粪排出的主要因素是孕周，缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出。但是当FHR图形异常时，胎粪的出现则与胎儿酸中毒、不良围产儿预后可能有关.,胎心听诊：活跃期每15min听诊一次，第二产程每5min听诊一次，每次听诊不少于60s。电子胎心监护（）,胎心监护的目的,及时发现胎儿窘迫，采取适当措施改善胎儿预后描述包括内容：子宫收缩、胎心率（FHR）基线、FHR基线的变异、加速情况、周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势。,胎儿监护的病理生理学基础,一、胎儿血循环的特点：脐带的特点 胎盘的特点 缺氧对胎儿血循环的影响二、高危妊娠的特点 母血低氧：慢性心肺疾患等 子宫循环血量低下 胎盘气体交换功能障碍 脐带异常或胎儿贫血,胎儿监护的病理生理学基础,三、胎动的生理特点胎动是母体感觉到的最早胎儿活动，也是产科医生用来观察胎儿是否良好的重要指标。孕期胎动的规则：孕18w左右能感到胎动孕32-34w胎动最活跃孕38w以后渐减少胎儿的醒睡周期与新生儿相似，一般为20-60分钟。,胎动分为四型：,翻滚运动：单纯运动：单纯肢体运动。 高频运动：胸，腹部突然运动 呼吸样运动： 只有翻滚运动才伴有胎心率加速，胎心率加速的中枢存在于下丘脑。,胎儿监护的病理生理学基础,四、宫缩对胎儿的影响：如潜泳 五、影响子宫胎盘血流的其它因素： 母体体位。 孕期劳动，孕期要避免劳动。 胎盘面积及胎盘衰退 如：胎盘早剥。 麻醉。 六、胎儿对缺氧的反应-分泌儿茶酚胺 (NE 50%),胎儿监护仪大体结构,信号检测部分（胎心及宫缩压力探头） 信号处理部分（电脑处理） 结果显示及记录部分,（一）、胎心率基线,无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值为基础胎心率，亦为胎心率基线（FHR-baseline）基线位于： 无胎动时无分娩活动时 宫缩间歇胎儿不受刺激时加速或减速之间 需要进一步说明，胎心率曲线很易受体位，胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率时，必须在心率水平至少保持10分钟大体不变才能判断。,（一）、胎心率基线2 胎心率基础水平,正常胎心率： 120-160bpm轻度心动过速： 161-180bpm重度心动过速：180bpm轻度心动过缓：100-119bpm重度心动过缓 ：180bpm,轻度心动过缓胎心率在100119次/分之间,FHR过缓的临床意义：,（1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病,诊断胎儿宫内窘迫：,120bpm，逐渐下降 120bpm，变异减少，晚减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,加 速：,FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,晚期减速FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。,晚期减速：,原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,临床意义：,原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,变异减速FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm,特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原 因 主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,轻度变异减速,重度变异减速,基线细变异分类A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加,基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：,主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,细变异性增加的临床意义：,脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异10分钟,心动过缓,原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,正弦心律,正弦型：,波形连续、反复出现 圆滑一致、短变异消失 振幅小者5-15bpm 振幅大者30-50bpm 同期变异比较一致（3-5cpm） 持时10分钟以上 （中枢N控制紊乱）,正弦型,无胎动反应的基础上，基线率120-160bpm 摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致 临床意义：胎儿严重缺氧,3,胎 心 率 曲 线 分 析 判 断,NST,OCT,CST,孕期监护 NST,一、NST的适应症，孕28周后 二、NST的实施方法1、说明NST的意义2、试验前12小时不用镇静剂，安定情绪3、试验前测Bp，实验中1次/10分钟4、体位，半卧位略向左斜位5、精确放好探头，走纸3cm/分钟6、测时间为20分钟，结果为无反应则再延续20分钟7、基线160bpm持续10分钟，需测孕妇的T、P8、测定10分钟无胎动，可刺激胎儿,孕期监护 NST,三、NST判断标准、意义及处理 1、反应型： 在20分钟的记录时间内，有3次伴有胎心率加速的胎动 加速的幅度15bpm，持续时间15秒 基线变异正常，幅度10-25bpm 频率6bpm 2、无反应 在10分钟内无胎动或胎动时无胎心率加速反应 伴基线变异减弱或消失。3、可疑型 20分钟内仅有1次伴胎心加速的胎动加速幅度160或120bpm基线变异 5次/10分钟或宫缩维持时间大于90秒不成功：无宫缩、不合作,健康胎儿的代表图型,NST时偶发减速后，又出现加速。健康胎儿的代表图型,NST无反应-反应型,NST,无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录,称无刺激试验（Non Stress Test) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验,NST适应症,高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少 妊娠图or E3化验异常时 间：多为32W后 门诊or病房可作为常规,NST曲线判断顺序,基线高低（120-160bpm）有无粗变异细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）NST分型反应型（Reactive pattern）无反应型（Non-reactive pattern）混合型（Combi