护理文书书写规范幻灯片ppt课件VIP

.绥阳县人民医院内四科，护理文书书写规范，节约护士书写时间，提高基础护理质量，一，护理病历变更的目的，二，护理文书书写的重要性，基本要求：客观，真实，正确，及时，完整，规范，三，护理病历基本规范，一，体温发票二，医生指示书记录要求三， 护理记录书的要求、内容结构、体温表记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出院、出生、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。 患者住院期间体温表排列在病历的主页上。 体温表记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科目、床号、住院日、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页等。 一、写内容，二、写要求，按体温表项目分为楠栏、一般项目栏、生命体征描绘栏、特殊项目栏。 填写要求如下。 (一)楠栏、楠栏项目包括患者姓名、年龄、性别、性别、床号、住院日期、住院病历号码(或病案号码)。 (二) -一般项目栏、一般项目栏有日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日首页必须在第一天和逐年第一天填写年月日(例如2010-10-26 )。 每页体温表跨越第一天和月份的第一天的城市填写月-日(例如10-26 )，其馀的只填写日期。 住院天数：从住院当天开始数，一直写到出院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。 3、术后天数：从手术次日开始，连续写10天，10天内进行第2次手术，以第1次手术天数为分母，以第2次手术天数为分子填写。 (3)体征标志栏，1，40 42之间的记录：患者的住院、转院、手术、生产、出院、死亡等必须用红笔竖着填写。 除手术不写具体时间外，其馀均为24小时制，至分钟准确。 转入时间由转入科填写，死亡时间必须表示为“x时x分死亡”。 2、体温、脉搏、呼吸的记录(1)体温：口腔温度用蓝“”表示，脏腑温度用蓝“”表示。 各电池的0.2，以实际的测量度数，在体温片的3542之间用蓝笔描绘，相邻的温度用蓝线连接。 体温不上升时，请在35线以下写上“不上升”这个字。 物理降温30分钟后测定的体温，用红色圆圈“”表示，与物理降温前的温度相同，被拉入纵向格子内，用红色虚线与降温前的温度相连。 (2)脉搏：用红色表示，每小格4次/分钟，相邻的脉搏用红线连接。 心率用红色“”表示，2次心率之间也用红线连接。 脉搏和体温重合时，首先画出体温记号，用红笔在体温记号之外画“”。 (3)呼吸：每分钟的呼吸次数用红笔用阿拉伯数字表示。 每天记录两次以上呼吸的，应在相应栏上下交替记录。 最初的呼吸要记录在上面。 使用呼吸器的患者呼吸，表示体温在一定时间内在30次横线下用黑色的行程呼吸。 (4)特殊项目栏、特殊项目栏包括血压、入量、出量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容。 1、血压记录频率：新入院患者当天测量血压并记录，然后按患者病情和医生指示测量并记录，下肢血压时应标明。 记录方式：收缩压缩/扩张压力(例如130/80 ) . 单位：毫米汞齐(mmHg )。 2、入量记录频率：根据医生的指示记录入量。 前一天24小时的总收入应记录在相应的日期栏内，每24小时填一次。 单位：毫升(ml)3，产量记录频率：按医生指示记录数量。 前一天24小时的总发货量应记录在相应的日期栏内，每24小时填写一次。单位：毫升(ml )，4，大便记录频率：前一天24小时大便次数记录在相应的日期栏内，每24小时记录一次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示的灌肠后大便以“e”表示，分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便11/E表示自排便1次，“”表示大便失禁，“人工肛门”表示人工肛门。 单位：次/日。 5、体重记录频率：新入院患者当天应测量体重并记录，以后根据患者病情和医生指示进行测量并记录。 特殊情况：因病情严重或特殊原因无法测定的人，可以在体重栏中填写“卧床不起”。 单位：公斤(公斤)。 6、身高记录频率：新入院患者当天应测量并记录身高。 单位：厘米(厘米)。 7、空格键需要观察追加内容或项目，例如能够记录配管情况等。 体温单格式(1)如表2-1所示。 体温单格式(2)如表2-2所示。体温单例(一)表2-3体温单例(二)表2-4、三、样式、四、例、一、体温单眉栏：填写齐全、正确. 2、体温表一般项目栏：满足要求，住院日、住院天数、术后天数记录要准确。 3、体温单生命体征的描绘栏(1)在1)4042之间填写内容齐全，没错。 (2)曲线描绘。 点圆、直线、粗细均匀，次数满足要求。 电子体温表的制作及时，与原始数据一致，7天内印刷完毕。 (3)呼吸记录符合要求。 五、质量评价4、特殊项目栏(1)血压记录符合要求。 (二)出入量记录符合要求； (3)大便记录次数根据要求进行记录，灌肠大便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要求。 (4)体重记录符合要求。 (5)身高记录符合要求。 5、体温单清洁，内容无变化。 6、体温单据质量评价表如表2-5所示。 医生的指示是医生诊断患者后，根据患者的病情诊断命令治疗和护理工作。 (1)医师指示内容医师的指示内容：包括日期、时间、护理规则、护理等级、饮食、体位、药物(名称、用量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备、医师签字、护士签字、对照者签字等。医生指示书、一、医生指示书、(二)医生指示种类1、长期医生指示有效时间为24小时以上的医生指示书、医生指示停止时间后失效。 临时医师指示的有效时间为24小时以内，通常只执行一次。 现在立即执行医生的指示不超过15分钟。 3、预备医师的指示分为长期预备医师的指示和临时预备医师的指示2种：长期预备医师的指示，有效时间为24小时以上，必要时使用，医师指示停止时间后失效。 临时预备医师的指示，医师的指示在12小时以内有效，必要时使用，到期后无效。 (3)医师的指示处理原则医师的指示处理原则：先赶后慢。 先实行再写。 也就是说，执行临时医师的指示后，再执行长期医师的指示，最后转抄到医师的指示书上。 医生的指示是医务人员给予患者具体的医疗措施，可以共同执行的命令性医疗文件，由本科或本病区的经治医生或值班医生发出医生的指示和签字，由护士执行。 医生的指示书分为“长期医生的指示书”和“临时医生的指示书”。 医嘱是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的审计依据。 另一方面，医生指示书包括医生指示书的开始日期和时间、床号、患者姓名、备忘录栏、医生指示书的内容、医生签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 (二)写字要求1，所有医生的指示由医生用电脑发出，向护士站后方提交是有效的。 紧急情况下可以使用口头医师的指示，但护士必须重读一遍，两人必须确认没有错误后再执行，之后医师必须立即追加医师的指示，执行护士也必须在医师的指示书上签字。2、为了整理医师的指示，医师指示书的“检查栏”中固定了3种检查，从左到右依次是铅笔的检查、红色的检查、蓝色的检查，所有的检查都必须打对等的检查。 3、长期医生的指示：护士转印到实行文件(包括临床文件、治疗文件、服药文件等)后，用红笔在“检查栏”的中间线上打上对等的检查标记“”，填写执行时间，填写姓名，将处理过的长期医生的指示书印刷在长期医生的指示书上，用蓝笔在医生的指示书“检查栏”的右侧线上4、临时医师的指示：护士执行后，用铅笔在“检查栏”的左侧线上打对等的检查标记“”，填写执行时间和姓名，将执行后的临时医师的指示书印刷在临时医师的指示书上，注明执行时间，用蓝色笔在医师的指示书“检查栏”的右侧线上打对等的检查标记“” 5、尚未执行或第二天需要执行的医生的指示书，用铅笔在“画栏”左侧的线上标上“”，以免泄漏，执行后擦拭，按临时医生的指示处理。 6、由于医生的指示不能执行，在没有用红笔执行的部分医生的指示上写上“无效”这个字母，由医生签字。 7、临时预备医师的指示：夜间预备医师的指示只在夜间有效，不在夜间使用的话，第二天早上7点自动失效，取消时在原医师的指示上用红笔写上“不使用”的文字，执行者栏中应由夜班护士签字。 白天的预备医生的指示只有白天有效，如果白天没有使用的话，到晚上18点为止自动失效，取消方法是一样的。 临时医师的指示执行后，按临时医师的指示处理。 8、长期预备医师的指示：明确记载每次的给药量和间隔时间或者每天的可利用次数，转印到长期医师的指示书上，每次执行后，临时医师的指示书上必须登记的长期预备医师的指示书被转印到执行书上的情况下，不需要为了与长期医师的指示书区别而排出执行时间。 9、停止医师的指示：在相关实行文件上画红线，标明停止日期，表示注销，用红线在“检查栏”的中间线上打上“复选标记”，在长期医师指示书内原医师指示书后面的停止栏上标明停止日期和时间，用蓝线在医师指示书的“检查栏”右侧线上打上“复选标记” 10、转科、转床、出院、死亡的情况下，红笔、青笔、铅笔三个钩子必须完全画好。 11 .严格执行医生的指示。 医生的指示在课堂上进行检查，用红笔给检查过的医生的指示者签上最后一个医生的指示“检查”。 应该每周进行总体检查。 12、医嘱应清洁完整，使用后保存在科室3年，以备检查。 长期医生指示书的形式见表3-1。 临时医生指示书的形式见表3-2。 长期医生指示书的形式见表3-3。 临时医生指示书的形式见表3-4。 三、形式、四、例、一、医生指示单印刷正规、清晰，无涂抹，刀不断。 2、医生指示书拘留栏中红笔勾、蓝笔勾、铅笔勾三个勾留位置准确完整。 3、医生的指示本处理应及时准确。 4、医生的指示书需要执行时间。 5、要在医生的指示书上执行护士的签字。 6、医生指示及时响应，有核对人签字。 7、在医师指示书上填写质量评价表3-5、5，查看质量评价表，护理记录是护士在住院期间护理过程的客观记录，包括护士根据医师的指示和病情生病、危重患者、大中手术后患者、病情变化需要监护的患者等。 护理记录单、1、记录对象、大中手术后或采用全身麻醉、硬膜外麻醉的小手术患者、1、写内容、2、记录内容(1)楠栏内容：帐户、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号(或病案号)、住院日、诊断。 (2)项目内容：记录日期和时间、生命体征、进出液量、基础护理、病情观察和护理措施、护士签字等。 1、护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录要用青黑笔写。 3 .转科时，护理记录应连续书写。 另一方面，文字请求、4 .表的日期、时刻格式：采用24小时制记录。 上午08:00下午12:00深夜00:00上午01:00。第一页记录了年、月、日，几点几分？转动日期或转动页面，记录月、日、几点几分，其他只记录了几点几分。 11、预约的“空白”栏：可根据各专业疾病和护理情况确定记录内容。 12、“病情观察与措施”栏：简要记录护士观察患者病情的情况，以及医生的指示和与患者病情变化相应的措施。 特护、危重患者按班级分病情总结、轮班和全名，轮班顺序为日班夜班夜班。 形式是，病情总结完毕后，还有一行空着，护士的签名在“护士的签名”栏里。 记录应体现专科护理的特点。 例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简单性、患者返回病房的时间、术后症状、伤口状况、引流状况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者进入监护室的原因等。 13、“护士签名”栏：同一护士同班签名可首尾签全名，中途用箭头连接。 三、形式、四、例、护理记录形式见表4-1。 护理记录单格式填表4-2、1、眉栏和下栏项目，完整、准确、空白、无遗漏。 2、护理记录尽管白天工人是夜间工人，但必须用蓝色和黑色的钢笔写。 3、护理记录单清洁、清洁、笔迹清晰，内容未被篡改。 4、时间记录具体到时间、分钟。 记录时间是真实的和逻辑的。 5、遵守医生的指示和病情变化，立即观察并正确记录生命体征。 6 .正确记录进出液量。 7 .正确记录各类引流液的颜色、质量、量和管道通畅。 五、质量评价、八、按医嘱按时完成