高血压的社区干预规范

高血压的社区干预,甘肃省疾病预防控制中心格鹏飞,高血压社区防治基层实用规范,一、高血压的危害,血压水平升高,490万死于吸烟的后果260万死于超重或肥胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果,2005年全球死亡原因,高血压的“三高”与“三低”,“三高”：高患病率、高致残率、高致死率“三低”：,高血压流行的一般规律,经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是：（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；,（5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。,（一）高血压的防治目标,基本目标提高“三低”,追加目标控制高血压的同时，减少心血管疾病的其他危险因素,根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率提高患者生活质量,高血压防治的根本途径,依靠广大基层医务人员积极开展社区防治，在积极治疗高血压患者的同时，大力开展一级预防，走“防治结合，预防为主”道路。,（二）高血压患者的检出,检出与分类未服用抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到SBP140mmHg和（或）舒张压90mmHg，方可诊断为高血压患者。血压测量标准方法,（三）高血压患者的临床评估及监测程序,继续监测,未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到SBP140mmHg和(或)舒张压90mmHg，方可诊断。,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,诊断,评估,改善生活方式,绝对危险分层,绝对危险分层及相应的处理原则,同时开始非药物和药物治疗，必要时及时转诊,（四）高血压临床评估,第一步：临床评估资料采集第二步：排除继发性高血压第三步：明确患者血压水平分级第四步：明确有无其它心血管疾病危险因素第五步：明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病第六步：确定危险分层及相应的处理原则,资料采集内容（1）,资料采集内容（2）,高血压临床评估表述范例,初次发现高血压，未排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。原发性高血压：1级。左室肥厚冠心病心绞痛脑梗死后遗症（很高危组?）,当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊,（五）高血压患者的随访与管理,首次评估与确定管理级别患者因高血压首次就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别。不定期评估调整管理级别在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。,管理级别的确定与调整（1）,社区高血压患者管理卡(正面),高血压管理级别：一级二级三级健康档案号：,社区高血压患者管理卡(反面),社区高血压患者管理卡(随访记录单),高血压管理级别：一级二级三级健康档案号：,管理级别的确定与调整（2）,年度评估与管理级别的调整社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。社区医师对管理的患者进行年度评估、汇总。,设立健康（疾病）管理师（员）,建议有条件的的单位设立专职健康管理师（员）或疾病管理师，对高血压患者进行长期的面对面的教育，具体指导患者的膳食、运动和生活方式；密切医患关系，定期随访，改善治疗依从性。,随访内容,血压水平为1级，无其它CVD*危险因素的患者,血压水平为1级，合并1-2个CVD*危险因素的患者,随访内容,随访内容血压水平2级以上，合并3个以上CVD*危险因素或靶器官损害、其它相关疾病的患者,由上级医院转入患者的随访内容,高血压患者疗效不佳的原因,与药物有关的原因剂量过小、合并用药不合理、使用有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂）、利尿剂引起低钾血症、停用可乐引起血压反跳未坚持治疗发生副作用、药价高、用药方案不方便或无规律、患者未理解医嘱、健康教育不够其它伴随情况吸烟、体重增加、高盐摄入、睡眠呼吸暂停综合征、长期饮酒过量,促进患者坚持降压治疗的措施,尽量减少患者花费，简化就医内容大力提倡推广非药物治疗如无特殊需要不必经常复查实验室检查应用药物从小剂量开始，降压速度不宜过快及时调整治疗方案，加药每次只加一种教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识鼓励患者进行家庭血压监测,社区高血压患者的双向转诊,双向转诊原则,确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。难治性高血压,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。,双向转诊的条件与内容,高血压急症和亚急症就近紧急处理，降压至160/100mmHg或在原基础上降低20%-25%后尽快转诊,不同人群健康教育内容,高血压社区干预评估与考核指标(1),管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%,高血压社区干预评估与考核指标(2),血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数100%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,降压治疗药物价格参考,医生要考虑到降压药物的应用是长期甚至是终生的，要考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药选择的范围很宽。根