糖尿病肾病诊断与治疗新进展ppt课件

糖尿病肾病诊治进展，厦门中山医院肾内科关天俊，1、糖尿病危害人类健康，Source:WHOandIDF，流行性日益加剧2000，2025，死亡3 million，截肢1 million，肾衰500，000，失明300，000， USD150 billion糖尿病每年的影响是世界糖尿病患者(百万人)、2、糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸K-W结节(糖尿病性肾小球硬化症)为特征，临床上蛋白尿、浮肿、高血压、贫血、 肾功能衰竭等在美国和欧洲多个国家糖尿病肾病是晚期肾病的主要原因糖尿病肾病，3，Mogensen以糖尿病肾病为5期期：肾小球高滤期，以肾小球滤过率上升和肾体积增大为特征期：正常白蛋白尿期，肾小球已发生结构变化，包括基底膜增厚和系膜基质增加， 本期为运动后白蛋白尿增加期：早期糖尿病肾病期UAE为20200g/min (相当于30300 mg/24 h )期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE为200g/min或持续尿蛋白0.5g/d，非选择性蛋白尿v期：肾衰竭期、糖尿病肾病分期，4，1 .糖尿病患者每年糖尿病肾1型糖尿病确诊5年后进行初筛。 2型糖尿病确诊后，应立即开始筛查。 2 .尿白蛋白/肌酐比(ACR )升高时排除尿路感染，接下来36个月收集2次晨尿标本反复检查。 3.3次尿标本检查结果达到2次标准即可确诊。 4 .晨尿是最佳检查标本。 5.ACR比单纯白蛋白测定更有早期诊断价值。 重视糖尿病肾病的早期筛查， kdo qi.kdoqiclinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendetionsfordiabetesandcrosonickindisease.am.j.kidneisedis.49 S12 平均DM过程已超过5年，出现微量蛋白尿UAE20200g/min(30300mg/24hr )即微量蛋白尿期，临床诊断为早期DKD伴有特异性视网膜病变，DKD诊断为DM患者排除其他原因引起的肾损害，判断为出现蛋白尿或肾功能衰竭时，不考虑DKD 糖尿病肾病的临床诊断，6、患者有无糖尿病视网膜病变也很重要。 这是糖尿病视网膜病通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索，同时也应对糖尿病的其他并发症，如周围血管病和自主神经病进行评价。 这些病变也常与糖尿病肾病并存，因为上升的发病率和死亡率相关的肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标，除此之外，7、DKD的基本病理变化还包括弥漫性肾小球硬化结节性肾小球硬化、糖尿病肾病病理诊断、8、Tervaert、 t.w.et al.j.am.SOC.nep hrol.21，556-563 (2010 )， 糖尿病肾病病理分类糖尿病肾病肾小球分类类轻度或非特异性LM变化与基底膜肥厚a类：轻度系膜扩张b类：重度系膜扩张类：结节性硬化症类：晚期糖尿病肾小球硬化糖尿病肾病间质纤维化与肾小球萎缩血管病变小动脉玻璃样变化存在大血管动脉硬化， ter vaert t.w.et al.pathologicclassificationofdiabeticnephropathy.j.am.SOC.nep hrol.21，556563 (2010 ).9， 半胱氨酸C(cystatinc )半胱氨酸c .是半胱氨酸蛋白酶抑制剂，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白，分子量为13.3KD，由122个氨基酸残基组成。 循环中的胱抑素c仅通过肾小球滤过即可清除，是反映肾小球滤过率变化的内源性标记物，经近曲小管再吸收，但再吸收后完全代谢分解，无法返回血液，因此其血药浓度由肾小球滤过决定，不依赖性别、年龄、饮食影响等外来因素，是反映肾小球滤过率变化的理想同源性标记物研究表明，CysC检测糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%，因此需要诊断糖尿病，对无证的肾病患者定期检测CysC浓度的变化，观察其与糖尿病微血管病变的关系。 Krolewski，a.s.et al.sermuncontrationofcystatusincandiskoend-staerenaldiseaseindiabetes.diabetes care 35，23112316 (2012 )。 糖尿病肾病早期生化指标研究新进展，10，2，hs-CRP、hs-CRP是急性时相反应蛋白中最敏感的指标。 正常人血清中hs-CRP含量极少。 据报道hs-CRP与糖尿病患者微量白蛋白、内皮功能障碍及慢性低水平炎症有关6 . hs-CRP可以通过影响内皮细胞而损害内皮功能，微血管病变加速动脉硬化的进展。 hsCRP可发生DIN的机制是慢性炎症，慢性炎症会引起肾血管内细胞和系膜细胞的损害等多种方法损伤肾脏。 炎症反应在糖尿病及其并发症的发生、发展中起着重要作用，Hansen、 t.k.et al.associationbetweannose -绑定lectin high-sensitivity c-reativeprotyindtheproventiontheproventionofdiaisbeticnproptate tolo gia 53，15171524 (2010 )骨形态发生蛋白是转化生长因子B(transforminggrowthfactorB，TGF-B )的超家族成员之一，是具有类似结构的高级维护功能蛋白，主要在体内诱导骨和软骨的形成。 链霉素诱导的糖尿病肾病大鼠应用免疫组化和RTPCR检测蛋白表达，结果表明糖尿病肾病早期BMP-7表达增加，YehCH、ChangCK、 cheng MF eta1. theantioxidativeefectofbonemorphogenetiprotein-7 againsthighglucose-inducedodatirestristinmmesangialcells.biochemic 2009 382(2):292-297 .3，骨形态发生蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP )，12，4，甘露糖结合蛋白-C(Mannosebindingprotein-C )，甘露糖结合蛋白(mannosebindingprotein-c ) FinnDiane试验研究了156名1型糖尿病患者，发现MBP-C随蛋白尿的增加而显着增加， hovind p.et al.mannose-bindinectricansprectorofmicrollbuluminuiaintype1diabetes : aninceoptionscohortstudy.diabetes 54，15231523 一般来说，具有高等电点的蛋白质容易被肾小球囊过滤。 因此，理论上肾小球受损时，Tr比Alb更早地从尿中排出。 UTr反映肾小球滤过功能，也反映肾小球滤过功能的障碍，可能比UAlb更早反映肾损伤。 5、转铁蛋白(Tr )、14、6、Lp(a )在糖尿病患者中Lp(a )血清水平明显高于普通人，Lp(a )水平的上升是糖尿病合并微血管病变、冠心病的重要因素，其作用方式与Lp(a )所致动脉粥样硬化类似的DN早期Lp(a )也有所上升Makinen，v.p.et al.spspsingmoninissssociationdwithkidneiseaseintype1diabetes (thefinndianestudy ).metabolomics 8，369375 (2011 ) DKD治疗(1)降低血糖(2)血压，蛋白尿(3)降低血脂，高凝状态(4)改善肾脏替代治疗，16，HbA1C7.0%餐前血糖70-130mg/dl(3.9-7.2mmol/l )餐后随机血糖180mg/dl(10.0mmol/l )，17，ADA指南(成人目标) 改善diabetescarejanuary 201335: s 11-s61， 17、严格控制血糖，严格控制DKD早期和进入ESRD前的治疗，特别是非临床期预防肾脏病变进展的作用，对已经维持临床DKD的患者维持正常血糖水平，也不能阻断或逆转肾病进展， 应高度认识早期预防的重要性18，perko vic v.et al.kidneyinint.83，517-523 (2013 )； 加强葡萄糖低温，加强血糖控制，改善2型糖尿病患者肾脏预后，19，ACCORD， actiontocontrolcardiovasculariskindiabetes nengljmed 3553535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535 35353535353535353535353535353主要复合终点：非致死性心梗、非致死性脑卒中或心血管致死，随访3.5年后，由于加强治疗组的高死亡率而提前停止试验，结果21， 强化治疗组HbA1c6.4%标准治疗组HbA1c7.5%3.5年中发生复合终点事件：强化治疗组352例标准治疗组371例(p=0.04 )3. 5年死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例(p=0. 04 )，需要医疗干预的低血糖体重增加多见于强化治疗组(P0.001 )，22，结论23、美国糖尿病学会(ADA)/美国心脏病学院基金会(ACCF)/美国心脏病协会(AHA )共同发表意见书： 24，对于病程短、期待寿命长、无明显心血管疾病患者，低血糖与其他治疗相关性差的反应相反，糖尿病史长，有严重的低血糖史，期待寿命短，发生明显的微血管和大血管并发症，多种疾病并存的患者应采用较缓解的降血糖治疗策略和目标值。25，26，DKD防治，(1)降低血糖(2)血压，蛋白尿(3)降低血脂，改善高凝状态(4)肾脏替代治疗，26，2013 ada糖尿病临床实践指南糖尿病合并高血压患者血压目标值为140/80mmHg，27 1.Hypertension/bloodprosssurcecontroleconnentrolecommendsscrentingandddignosisbloodpressuresurdeteveryroutinevisit.patientsfoundhaveelevatedbb avbololddpressureconfirmedonaseparateday.(b ) goalspeoplewithdiabetesandhypertensionshouldbetreatedtosystolicbloodpressuregoalof lowersystolictargets，suchas，130 mmhg ifitcanbeachievedwithoutduetreatmentburden.(c ) patientswithdiabetesshouldbetreatedtoaddiastor 80mmHg.(B ).糖尿病合并高血压： 140/80mmHg年龄较轻患者： 130/80mmHg，27，各国高血压指南： RASI在肾脏保护和代谢改善方面有独特优势，2013年ESH/ESC高血压指南，糖尿病患者应以RASI为基础降压药物， 由于减少或延缓肾脏病进展有独特的优势，28尿白蛋白建议30-299mg/日或300mg/日使用ACEI/ARB或利尿剂，同时监测eGFR和血肌酐，复查尿蛋白2013年AHA/ADA指南，29，糖尿病不伴有肾病的患者ACEI，可以重新延迟微量蛋白尿的发生，糖尿病肾病患者的全部原因糖尿病可以降低不同程度的蛋白尿，ACEI/ARB延迟肾病进展的2型糖尿病伴有高血压的MAUACEI/ARB需要对大量蛋白尿进行eGFR和血肌酐监测，diabetescarejanuary 201336360 s 11-s 61； 2013年AHA/ADA指南，30、ARB和AECI是否需要配合使用？ 31、ACEI ARB、NEnglJMed2013； 369336401892-1903 no ember 14，2013，血管紧张素联合治疗糖尿病肾病无多大好处，32，结论血管紧张素联合治疗糖尿病肾病不良风险事件增加，结果：考虑安全，该研究提前中止，观察时间为2.2年. 经NEnglJMed2013评定的369336401892-1903 no ember 14，2013，ACEI ARB联合血管紧张素治疗糖尿病肾病，33，34，控制其他治疗、血脂： DKD患者血液LDL大于3.38mmol/l