2014合理用药执业药师继续教育

,time,合理用药知识,time,合理用药（rational drug use）,内罗毕国际合理用药专家研讨会：“合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确以及剂量、用药间隔时间和用药时间均正确无误，药品必须有效、质量合格、安全无害”,time,世界卫生组织（WHO）提出合理用药的标准是：处方的药应为适宜的药物；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确地调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；确保药物质量安全有效。,合理用药（rational drug use）,time,世界卫生组织（WHO）美国卫生管理科学中心（management science of the heath，MSH）,药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用、价格对病人适宜；剂量、用法、疗程妥当；用药对象适宜（无禁忌证、不良反应小）；调配无误（包括提供适宜的用药信息）；病人依从性良好。,以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,合理用药,time,一、合理用药的基本要素,1安全性-前提2有效性 -关键3经济性 4适当-7个方面,（1）适当的药物（2）适当的剂量。（3）适当的时间（4）适当的途径（5）适当的病人（6）适当的疗程（7）适当的治疗目标,time,二、不合理用药后果,世界卫生组织调查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12至32。按照美国药物不良反应致死占社会人口的12200计算，我国每年药物不良反应致死人数达50余万人。,time,（一）常见不合理用药现象,1用药时机不对 2随意增减药物剂量 3不按疗程服药，随意停药或频繁换药 4对治疗目标有不切实际的期望 5盲目联合用药,（1）重复用药 （2）配伍禁忌（3）加大毒副作用,中國非處方藥協會組織公布的報告,共收到有效問卷10900張。中國內地約有70%的家庭存在自我用藥不當問題。,临床常见配伍错误及不合理用药,1 硫酸镁与维生素K1配伍禁忌2西米替丁与ATP配伍禁忌3维生素C与K1,胰岛素,乳酸钠等禁忌4维生素B6与654-2 地米禁忌5胰岛素与所有抗生素,地米禁忌6地米与头孢呋辛,庆大.COA,林格氏液,甘露醇等禁忌7水溶性维生素不能加入含电解质的溶液里8水解蛋白要单独应用,不能加入别的药物9微量元素要加入氨基酸或葡萄糖里,里边不能再加入别的药物10 维生素K1禁用于肝脏疾患或肝功能不良者,time,（二）不合理用药的后果,延误疾病治疗，影响药物疗效，甚至导致治疗失败；浪费医药资源；产生药物不良反应，甚至引起药源性疾病；酿成药疗事故等。,中毒型；炎症型；胚胎型，引起胎儿畸形；增生型发育不全型；萎缩型；变性浸润型；血管血栓型；功能型；赘生与癌变型。,药源性疾病,time,三、合理用药的措施,药品是特殊商品，用药安全是前提。药品的疗效应从安全性、有效性和药物经济学等方面综合考虑。,必须明确临床诊断，合理选择药物。价格不是决定药品疗效好坏的关键因素。说明书是指导患者购买和使用非处方药的重要信息。药品广告是介绍新药的良好途径，但不是药品说明书。只有明确的细菌性感染，才能使用抗生素。用药不可贪多，更不可随意减药、停药。合理饮食是发挥药物疗效的必要保证。,time,（一）合理选择药物,根据具体适应症纵向选择药物，应严格掌握适应症，对症下药，因人施治，严禁滥用；对可用可不用的情况尽量不用；掌握药物的不良反应，权衡利弊。同时要按照药物的作用特点、疗效及不良反应进行归类、横向比较，以便作出最佳选择。,感冒通常是由病毒引起的，人们过度劳累或着凉，免疫力会下降，如果此时遭受到感冒病毒的侵袭，就会引发感冒。感冒治疗的重点就在于根据不同的症状，对症用药。症状以打喷嚏、流鼻涕、鼻塞为主，则属于普通感冒，应选择含有抗过敏成分的药物进行治疗，如新康泰克蓝色装。患者如果伴有发热、咽痛，最好服用针对严重感冒的药物，如新康泰克红色装，这些药物一般含有退热成分对乙酰氨基酚等。,感冒是冬季幼儿最容易感染的疾病，一些家长为了防患于未然，时常给孩子服用板蓝根预防。板蓝根是清热解毒的中药，有凉血等功效，它含有多种氨基酸、靛青等，对多种细菌性、病毒性疾病，如流感、流脑、肺炎、肝炎等，都有着较好的预防与治疗效果。人体肝脏解毒能力下降时，仍长时间、大剂量服用板蓝根，会造成蓄积中毒，伤害机体的消化系统与造血系统，容易造成上呼吸道出血、白细胞减少等，这样的病症在幼儿中尤为常见。,病例：患者，女性，72岁，因高血压一直服用降压药物。最近因骨关节炎加重开始口服双氯芬酸，服药后出现下肢水肿伴血压升高，停用双氯芬酸后水肿消失，血压恢复正常。分析：据研究显示，1%3%的患者服用双氯芬酸等非类固醇类抗炎药（NSAID）后可出现液体潴留和水肿，如果患者在服用抗高血压药物的同时，接受双氯芬酸等NSAID治疗，则应采取最短的时间和最小的剂量，并监测患者的血压水平。,病例：患者，女性，77岁，因房颤口服胺碘酮200 mg/d共 8年，并用氨氯地平控制血压。患者此次因肺炎入院，治疗期间频发恶性心律失常，且检查提示双肺出现间质性改变。分析：氨氯地平和胺碘酮联合应用可增高发生心动过缓、房室结阻滞和（或）窦性停搏的危险。此外，双肺间质性改变可能与长期使用胺碘酮有关。,time,（二）合理用量,常用量是指成人（1860岁）的平均剂量有些药物要根据病人的情况用量个体化。小儿剂量可根据年龄、体重、体表面积按成人剂量折算。老人的药物一般使用成人剂量的3/4。体弱、营养差、肝肾功能不全者用药量应相应减少。,西咪替丁该药是第一代H2受体阻滞剂，主要用于消化性溃疡的治疗。在老年患者中可能导致中枢神经系统不良反应发生，包括可逆性神智改变、意识模糊、抑郁和幻觉，主要发生在极度虚弱和病情严重的患者中。此外，服药老年患者发生肝或肾功能不全的可能性更大。抗胆碱药用胃肠道解痉的抗胆碱药物治疗老年患者时，主要考虑的不良反应包括神经系统功能改变、尿潴留以及对青光眼的影响。,表 老年人胃肠道系统、呼吸系统和骨骼肌肉系统不合理用药,老年人胃肠道系统、呼吸系统和骨骼肌肉系统的不合理用药,time,（三）合理用法,不同给药途径影响药物在体内的有效浓度，与疗效关系密切。,1口服-最常用。方便、经济、安全等，适用于大多数药物和病人；不适用于昏迷、呕吐及婴幼儿、精神病等病人。,2直肠给药 适用于易受胃肠液破坏或口服易引起恶心、呕吐等少数药物，不常用。3舌下给药 只适合于少数用量较小的药物，如硝酸甘油片剂舌下给药治疗心绞痛。,time,（三）合理用法,4吸入法给药 适用于挥发性或气体药物，如吸入性全身麻醉药。 5注射给药 优点是吸收迅速而完全、疗效确实可靠等。6局部表面给药 如擦涂、滴眼、喷雾、湿敷等，主要目的是在局部发挥作用。,静脉注射、吸入、舌下含服、肌内注射、皮下注射、口服、直肠给药、皮肤给药。,助消化类：如多酶片、酵母片等，此类药中的酶是活性蛋白质，遇热后即凝固变性而失去应有的催化剂作用。维生素C：是水溶性制剂，不稳定，遇热后易还原而失去药效。止咳糖浆类：止咳药溶解在糖浆里，覆盖在发炎的咽部粘膜表面，形成保护性的薄膜，能减轻粘膜炎症反应，阻断刺激而缓解咳嗽。若用热水冲服会稀释糖浆，降低粘膜稠度，不能生成保护性薄膜。,热水服用可失去药效,饮食与吸烟对药品疗效的影响,酒的主要成分是乙醇，饮用后会刺激或抑制肝药酶代谢系统，服用抗高血压药复方利血平时如饮酒，非但不降压反而可使血压急剧升高，导致不良后果。酒还可以降低血糖水平，服用降糖药如格列苯脲、格列喹酮时饮酒会加重对中枢神经的抑制，容易出现昏迷、低血糖症状。,茶叶中含有大量鞣酸，其能与药中的金属离子如钙、铁、铝、钴、铋结合而产生沉淀影响药物的吸收；鞣酸还与四环素(米诺环素等)、大环内酯类抗生素(罗红霉素、阿奇霉素等)结合，影响抗菌活性，而且这两类抗生素会增加茶叶中茶碱的毒性，导致恶心、呕吐等不良反应。,烟草中含有许多对人体有害的物质，如烟碱、煤焦油和多环芳香烃类化合物，可增加人体肝药酶活性，加快对药物的代谢速度。吸烟还可破坏维生素c的结构，降低维生素c的血药浓度。对于胃溃疡的患者，吸烟可延缓溃疡愈合，加重出血。烟草中的烟碱可增加氨茶碱的排泄，使药物的平喘作用减退。,食醋的主要成分是醋酸，不宜与碱性药(碳酸氢钠、红霉素等)同服，易发生酸碱中和，使药物失效。食醋还不宜与磺胺药同服。磺胺药主要由肾脏排泄，在尿液中浓度高，在酸性条件下溶解度降低，可在尿道中形成结晶，出现尿闭、尿痛。服用此药时更应大量饮水。氨基糖苷类抗生素对肾脏毒性大，碱化尿液可避免解离，食醋会加重其毒性作用，患者应多饮水，加快药物的排泄。,食盐：患有肾炎、高血压等慢性病患者，应严格控制食盐的摄取，摄入过多的食盐，可增加血容量，使血压升高，食盐过多还会导致尿量减少，降低利尿药的药效。蛋白质、脂肪:例如服用抗结核药异烟肼时，不宜吃鱼，它可干扰鱼类所含蛋白质分解，使其中间产物酪胺在体内聚集发生中毒，出现头痛、头晕的症状。,time,（四）合理的给药时间,用药途径每种药品有具体规定，必须严格遵守。药物的服用时间，根据具体药物而定。,特别注意用药时辰以及用药与进食和其他药物应用的先后顺序等关系。,time,1睡前服 通常是指睡前1530分钟服用。如镇静催眠药，在药物生效时使患者迅速入睡；又如泻药大黄、酚酞等，服后810小时方能见效，故可在睡前服下，第二天早晨生效：再如胆囊造影剂，服后1214小时才在胆囊出现，也需晚上服药。2空腹服 通常指清晨空腹服用。如大部分驱虫药要求在空腹或半空腹时服下，增加药与虫体的直接解触，增强疗效；有些药品如氨苄西林、诺氟沙星等因食物会影响其生物利用度，宜在饭前或饭后2小时左右半空腹状态下服用，疗效较好。,time,3按生物节律用药 对于一些受机体生物节律影响的药物应按其节律规定用药时间，如长期使用肾上腺皮质激素，根据激素清晨分泌最高的特点，选定每日清晨给药。降压药：人体的血压有“两峰一谷”，在晨、午各出现一次高峰或血压曲线形态呈长柄勺形状。因此，为有效控制血压，一日仅服一次的长效降压药如氨氯地平、依那普利、索他洛尔、复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)等，以晨7时左右为最佳服用时间。抗抑郁药：抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现晨重晚轻，氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)宜于晨服。泻药：硫酸镁盐类泻药在晨服可迅速在肠道发挥作用，服后5小时可致泻。,time,4餐中服 如降糖药：二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲宜餐中服。阿卡波糖应随第一口餐吞服，以减少对胃肠道的刺激。格列美脲于第一次就餐时服。抗真菌药：灰黄霉素难溶于水，如与脂肪餐同服后，可促进胆汁的分泌，促使人体吸收，可提高血浆浓度近2倍。助消化药：表飞明、酵母、胰酶、淀粉酶宜在餐中吃，一是与食物混在一起以发挥酶的助消化作用，二是避免被胃液中的酸破坏。,time,5必要时服。通常是指患者在一般情况下不用，而在症状发作时或有特殊用途时服用，如解热药、镇痛药、止喘药和防晕药等。这些药品在使用时应注意用药间隔时间，不宜在短时间内反复使用，以免引起严重不良反应。易对胃肠道有刺激的药物宜饭后服，如阿司匹林、消炎痛等。,time,（五）合理的给药时间间隔及疗程,给药时间间隔-以药物血浆半衰期决定。疗程的长短-应视病情而定一般在症状消失后即可停药，但慢性疾病需长期用药者，应根据规定疗程给药，如抗结核药一般应至少连续应用半年至一年以上。疗程长短还应根据药物毒性大小而定，如抗癌药物应采用间歇疗法给药。,time,合理停药是合理用药的一项重要内容。一些毒性较大、半衰期较长的药物，易引起蓄积中毒，应及时停药；精神药品久用易产生依赖性，一般用药不超过三个月；成瘾性药品如吗啡、哌替啶等不能超过五天；长期应用广谱抗生素可引起二重感染、氯霉素可引起再生障碍性贫血，一般用药不超过两周。但合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发，如抗结核病治疗，病情稳定后继续服药一年左右；抗精神病药物治疗，维持用药12年左右。停药时应采取逐渐减量的方法，防止停药反应的发生。,time,（六）合理并用药物,药物相互作用，即药物与药物之间的相互作用，是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的效应。其结果是一种药物的效应加强或削弱，也可能导致两种药物的效应同时加强或削弱。,合并用药的目的是增强药物的防治作用，减少不良反应和延缓细菌耐药性的产生。,time,药物相互作用的可分为：药代学的相互作用，是指一种药物改变了另一种药物的吸收、分布或代谢。例如，抗酸药中的Ca2离子，与四环素螯合，这种螯合物不能被吸收，从而影响四环素的吸收、影响了疗效。药效学的相互作用，是指激动剂和拮抗剂在器官受体部位的相互作用。例如，许多全身麻醉剂（卤化烷），能激化儿茶酚胺对心脏的致心律失常作用等。,time,（七）考虑影响药物作用的机体因素,影响药物作用的机体因素主要包括：年龄、性别、病理状态、精神因素、遗传因素和营养状态等临床用药既要根据药物的药理作用，也要考虑病人实际情况，做到因人施治。如高敏性、耐受性体质；有些病人对药物产生的反应与其他人有质的不同，即为变态反应。,（八）提高患者依从性,time,四、临床常见不合理用药案例,无炎症随意含服润喉片有些咽喉不适者，喜欢整天含服咽喉片，当口香糖。润喉片具有清热解毒、消炎杀菌、润喉止痛等作用，常用来治疗咽喉炎、口腔溃疡、扁桃体炎、声音嘶哑及口臭等疾病。长期含服润喉片，会使口腔黏膜干燥破损而导致口腔溃疡，喉片中的抗菌成分还会杀灭或抑制口腔内的正常菌群，使有害菌乘虚而入引起炎症，会使本来不致病的细菌也乘机作乱而引起疾病。,胖大海保护嗓子,胖大海性味甘、寒，有清肺化痰、利咽开音的功效，适于用嗓过度、高声喊叫引起的声音嘶哑，以及口渴、咽病等情况。而对声带小结、声带息肉、声带闭合不全、烟酒刺激过度引起的喑哑无效。风寒感冒引起的咳嗽、咽喉肿痛，以及表现为干咳无痰、声音嘶哑的肺阴虚患者，胖大海也无效。那些以食欲减弱、腹部冷痛，大便稀溏为主要表现的脾胃虚寒者，用胖大海泡茶喝，容易引起腹泻。胖大海含有半乳糖醛酸、阿拉伯糖、半乳糖乙酸、半乳糖等。对糖尿病人来说，会摄入过多糖分。胖大海还具有降压作用，血压正常或血压偏低的人长期服用，可能会出现血压过低的危险。,1青霉素类、头孢菌素类与大环内酯类不宜合用青霉素类、头孢菌素类药物均为繁殖期杀菌剂。通过抑制细菌细胞壁粘肽的结合，使细菌细胞破裂死亡；大环内酯类药物是通过作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白的合成，为细菌生长期抑菌剂。若杀菌剂与抑菌剂合用，可产生药理性拮抗，减弱杀菌剂的作用，故不宜合用。,time,2林可霉素、克林霉素与大环内酯类不宜联用林可霉素、克林霉素、大环内酯类药物的作用机制相似，均通过抑制细菌蛋白质的合成而取得抑菌效果。但大环内酯类在靶位上可置换林可霉素或克林霉素，或阻抑其与细菌核糖体50S亚基结合，产生竞争性拮抗。,3甲氧氯普胺与西米替丁不宜合用因甲氧氯普胺可抑制胃平滑肌的松弛，使胃排空加快，导致西米替丁吸收减少，降低了西米替丁的口服生物利用度，其生物利用度由80%降为60%，疗效降低。必须合用时用药时间至少间隔1小时。,time,4吲哚美辛与阿司匹林不应联用二者同属于非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛、抗炎作用。当两药合用时，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制吲哚美辛的吸收，使其血药浓度明显降低，药理作用并不增强，而其对血小板的抑制作用却增强，增加出血倾向。,time,5吲哚美辛与醋酸泼尼松不宜联用吲哚美辛作用于PG合成酶，抑制了胃黏膜前列腺素的合成，改变了胃循环的正常状态，导致胃黏膜内部缺血，使胃黏膜对胃酸及蛋白酶的侵蚀敏感，造成黏膜细胞分化，组织坏死、糜烂，从而形成溃疡，引发出血。醋酸泼尼松可诱发溃疡引发出血。两药合用可增加溃疡和出血的发生率。,tim