临床输血质量管理PPT课件

临床输血质量管理，日照市人民医院律洁2013.10.26，临床输血质量管理规范，临床输血技术规范 山东省临床输血管理规程 医疗机构临床用血管理办法卫生部(85号令)，审查标准1 .完善临床用血的组织管理2 .输血科(血库) 建设3 .开展临床用血过程管理4 .开展血液过程管理5 .开展血液质量管理6 .开展输血适应性检验管理：完善组织保障，质量管理，完善临床用血组织管理，一、成立输血委员会：二级以上医院和妇幼保健院成立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理的血液管理主任委员由院长及分管医疗副院长担任，成员由医疗部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科、护理部门、手术室等部门负责人组成。 医疗、输血部门共同负责临床合理使用血液的日常管理工作。 完善临床用血的组织管理二、临床输血管理制度和实施细则：1.临床输血管理实施细则2 .输血前告知制度3 .临床用血评价、评价制度4 .临床输血申请、审查制度5 .临床用血申请分级管理制度6 .输血前检查制度7 .输血(不良) 反应登记和报告制度8 .输血重大危害管理制度9 .特殊情况下紧急合作性输血制度10 .临床科和医用血液评价和公示制度11 .完善临床输血过程质量管理监测和效果评价制度、临床用血液组织管理三、实施管理：1.临床用血计划和计划适应性评价2 .临床科和医用血液评价和公示3 .血液评价课、 包括个人业绩评价和全面评价在内，输血课(血库)建设，一、住宅面积、区域划分、仪器设备、人员结构二、课程管理：建立质量管理体系，质量手册、规章制度、程序文件、操作规范文件等三，课程明确质量管理目标、计划，组织人才培养和实施。 四、血液储备：与血站建立血液协商，建立血液库存预警机制，保障临床血液。输血科和血库的主要责任；(1)建立临床血液质量管理体系，推进临床合理使用血液；(2)负责制定临床血液储备计划，根据血站供血的预警信息和医院血液库存情况调整临床血液；(3)负责血液的预约、入库、贮存、发放；(4) 负责输血相关免疫血液学检查(5)参与自体输血等促进血液保护和输血的新技术(6)参加特殊输血治疗病例的会议，为临床合理使用血液提供咨询(7)参与临床用血不良事件的调查(8)根据临床治疗的需要，参与血液治疗相关技术的开展(9)涉及医疗机构提出的临床用血、临床用血的过程管理，一是对临床医务人员进行输血相关知识的培训，科室将临床合理的血吸入科室质量管理，每月评估医生合理的血。 二、严格执行输血前告知，输血前检查制度(在救治生命危重患者需要紧急输血，无法取得患者和近亲意见的，经医疗机构负责人和授权负责人批准，可立即实施输血治疗)三、输血前评价和输血后评价(医务人员认真执行临床输血技术规范， 严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检查指标综合评价输血指证，制定输血治疗方案)、临床用血过程管理、四、血液保护技术：自体输血、围手术期血液保护技术管理五、输血治疗经过记录完善。 (医疗机构应建立临床血液医学文件管理制度，确保临床血液信息的客观真实性、完整性和可追溯性。医生必须将患者输血适应证评价、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录书等与病历一起保存)、开展血液全过程管理，一是实行临床用血申请、审计制度(大量用血计算的3个成分：全血、红细胞和血浆、 其中，1单位全血以200毫升计算，1单位红细胞以100毫升计算，1单位血浆以100毫升计算。 二)血液管理信息系统的建立：按照医院信息系统基本功能规范 (卫务发2002116号)第七章的规定，采集和核对输血标本：1.标本采集过程2 .各环节的核对和记录、血液质量监测、一、血液贮藏质量监测和信息反馈制度2、临床输血过程的质量监测和效果评价制度和过程：核对、 输血操作、输血时限、输血观察、输血不良反应和处理等三大方面，应急血液：制度、预案、保障措施、人员认知等。 四、控制输血严重危害(SHOT )的方案和实施：1.人员培训，2 .识别输血不良反应的标准和应急措施，3 .输血不良反应(事件)报告过程，4 .严重输血不良反应(事件)的调查和处理规范。输血相容性检验的管理，一、输血相容性检验的实验室管理：项目、仪器、试剂均符合要求。 二、输血适应性试验质量控制：室内质量控制和室间质量评价.三、特殊情况下合作输血管理：明确启动制度、过程紧急急救援合作输血批准机构和执行部门职责。 临床输血质量控制系统、临床输血质量控制主要是患者输血前检查、合理应用血液成分、发血、监测血液输血过程以及处理和预防输血不良反应(事件)等过程。 要求医疗机构根据质量管理和要求的法规文件，建立医院切实可行的临床输血质量管理体系。 临床输血质量管理经验交流，1、总则2、质量管理责任3、组织和人员4、质量系统文件5、建筑、设施和环境6、设备7、试剂和消耗品8、安全和卫生9、计算机信息管理系统10、记录11、监视和持续改善12、合理输血和安全输血13、血液申请14、血液入库和出库15、血液保存16、 输血前检查17、检查项目的正确选择18、申请书的正确填写19、标本采集手册20、标本接收21、室内质量管理与和室间质评价22、检查结果报告23、检查结果查询24、血液的发放与接收25、血液输血注26、输血反应27、咨询服务28、投诉与投诉。 1、总原则、临床输血质量管理文件的制定应符合医院输血科(血库)的实际情况。 标准不一定越高越好。 如果不能制定高标准，最好不要做。2、质量管理责任应建立质量管理体系并持续改进。 质量体系应涵盖患者输血前检查、合理应用血液成分、发血、监测血液输血过程以及处理和预防输血不良反应等过程。 法定代表人是临床输血质量第一责任人，但在临床输血过程中所有工作人员都应负责其责任范围内的质量。 质量管理需要全体员工、有关部门的共同努力。3.组织和人员、医院应成立临床输血管理委员会，负责医院全体临床输血的技术指导、监督和审查。 内部管理分工明确，并应涵盖课程的全部工作过程。 制定继续教育和培训计划，使员工具有专业知识和相应的管理和技术能力，4 .质量体系文件、质量体系文件应涵盖临床输血的全过程。 质量体系文件应当包括质量手册、管理制度、程序文件、操作规程和记录。 文件的制作、批准、发行、发行、使用、变更、回收、存档和销毁等必须严格管理。 文件必须持续改进。 要使用的文件必须是批准的当前版本。 无效文件不得出现在现场。确保员工在工作空间范围内轻松获取文件并正确使用。6 .实验室设备、设备配置应满足服务医疗机构临床血液需求、输血质量和安全需求。 计量器具符合检定要求，有明显的定期检定合格标志。 设备必须具有唯一的识别，使用、维护记录。 设备必须明确识别三种状态：使用、备用和禁用。 制定设备故障时的应急预案。9.电脑管理系统建议采用电脑管理临床输血及相关服务流程。 管理信息系统的维护必须包括系统的所有组成部分，包括硬件、软件、文件和人员培训。 必须采取措施确保数据安全，定期备份数据库。 建议以打印和签名摘要数据的方式进行附加备份。 10 .相关记录、输血实验室记录应保存临床输血过程中发生的结果和数据，保证从采集机制到最终用户都能跟踪血液产品。 相关的原始记录必须保存至少十年。 记录可以存储在任何合适的介质上。 严格管理发行后的电子数据变更。 电子数据的变换计算机应该能如实记录。 11 .持续改善，建立质量体系后，定期进行内部质量监察，保证质量体系的有效运行和持续改善，包括质量体系监察和质量体系执行情况监察。 系统检查新的或变化的过程、程序、设备、软件、试剂或其他重要试剂材料，以便及时发现不合格。 12 .制定合理输血和安全输血、培训计划，对输血科、临床医师和护理人员进行合理输血、安全输血培训。 建立和执行临床医师血液管理制度(审查细则中多处提及培训)。 提倡成分输血，防止同时申请红细胞、血浆和血小板不合理使用血。 鼓励手术室开展血液等稀释、自血回收技术。13 .血液申请严格执行临床输血申请、审查制度。 为了满足急救需求，可以通过电话申请，但需要详细的规定，避免发生事故时责任不明确的情况。 选择手术的患者应将少见的血型输血申请提前24至72小时，给采血部门足够的采集时间。 大量血液和全血申请必须履行申报手续，急诊可以先后补充。 16 .输血前检查应规定有手术、急救、侵袭性检查和治疗的患者，如介入治疗、各种腔镜检查等，预先实施输血前检查，避免出现少见血型而延误治疗时间。 充分发挥临床输血管理委员会的作用，规范临床血液工作，被动积极，预先预知和规范可能发生输血风险的各个方面。 ABO、RhD血型鉴定应作为常规检查。 为了安全起见，最好有规律地进行不规则抗体筛查。17 .检查项目的正确选择、输血前评价：根据患者的临床症状和实验室检查决定是否需要输血，输血哪些成分。 加强临床宣传，让医生了解输血科(血库)的开展项目，认识到输血适应性检查的重要性，积极选择更全面的输血前检查项目，确保输血安全。 19 .采样手册应制定适合本单位的采样手册。 规范标本的采集、运输和保存。 明确规定各种试验要求的血样采集方法、抗凝剂、标本量、采集时间及其他特殊要求。 标本必须有唯一的标志。 受过训练的人在接受和检查标本前需要证明输血申请书中指定的患者身份资料与标本管上的信息一致。 20 .明确标本的接受、标本的接受和拒绝标准，以适当的方式通知临床。 注明采集时间和送检时间，签字确认。 应急和异常应急标本需要明确的处理步骤，以免临床治疗延误。23 .结果查询、输血科应具备随时向顾客提供结果查询的能力。 原则上，必须记录并存档所有检验结果。 是否支付费用，不能成为是否记录的依据。使用LIS系统时，必须设计强查询功能。 重新发行申报表时要注明“重新发行”。24 .严格执行分发和接收血液、三检七对规定。 手续不完善的人不能输送血液。 不那样做的话会有安全上的危险。 受血者的血液样本可以使用3天内没有进行配血的标本。 同样的血样在24小时内可以重复使用，输血后超过24小时必须重新采集血样。 严禁不合格的血液出库，血液流出后不得退货。 必须严格执行，有利于临床医师培养良好的血液使用习惯。 25、血液输液、护士必须接受输血相关知识训练，在输血时至少有2名医务人员进行输血操作前，先确认受血者的床边和血液(成分)信息。 取回的血液(成分)应尽快输血(放置时间不超过30分钟)，血液中不得放入其他药物的护士应掌握正确的注射方法和发生输血反应时的处理方法，护士应如实记录输血情况并纳入病例保存。26 .建立和执行输血反应、输血不良反应反馈制度。 规范输血反应发生后的处理方法。 制定输血反应检查制度。 重要的输血反应都需要反馈到血液中心，包括调查结果。 患者病历和输血实验室应保存输血反应的调查报告。 疑似输血传播的病例应通知供血者，实施重复检查。 27 .咨询服务、输血科作为临床医疗技术科，应积极为患者、护士和医生提供咨询服务，满足其诊断和治疗需要。 提供开展的项目种类、参考值、临床意义、回报时间、结果解释等，必要时分发临床手册。咨询服务、输血医师要求：深入理解和重视咨询服务是输血医师的重要责任，检查具备检查技能和临床知识的房间，通过诊断积累临床经验，组织全院医务人员以此方式为临床提供咨询服务最终达到相互理解、相互促进。咨询服务、咨询服务方法：查房、会诊、设立病例讨论咨询服务窗口临床输血情况汇报等发放通信的临床医务人员培训临床医师与输血科人员培训临床科互相派遣人员学习等。28 .投诉和投诉应建立和实施临床输血质量投诉处理流程，指定负责人承担责任。 调查处理并详细记录临床医师、护士的意见和要求。 应对患者投诉和投诉制定处理程序。 应保存索赔、调查以及实验室实施的纠正措施的记录。临床输血的程序管理，1 .管理人员执行输血的程序管理，2 .医生执行输血的程序管理，3 .输血科(血库)技术人员执行输血的程序管理，4 .护士执行输血的程序管理，1 .管理人员执行输血的程序面临的风险和程序管理措施，1 ) 风险：资源配置不足或技术培训、过程控制和监督管理不足诱发输血纠纷2 )控制措施：建立完善的临床输血质量管理体系，持续改进，建立临床输血管理委员会，设立输血科(血库)，提供培训的人才，配备相应的设施设备。管理人员实行输血过程管理，2 .成立输血管理委员会：监督、指导本部门制定临床用血管理型规程的临床用血，调查处理推进输血相关人员培训输血新技术的临床输血不良反应。 3 .建立输血科(血库)4.建立质量管理体系5 .人力资源管理6 .配备相应设备设施7 .加强设备、物资管理：实验室及临床应用设备、试剂、消耗品等物品满足各种质量要求和应急需求。8 .控制输血过程方法：监控和管理血液预定、入库、储存、发放、检验、输血、监护、不良反应处理和疗效评价等全过程9 .积极支持输血新技术，医师执行输血过程管理，1 .医师执行输血过程的风险和过程管理措施：1) 由于风险：选择的血液没有不适合患者的同种血液延迟治疗，患者死亡输血引起的输血不良反应和选择经血感染症的严重输血不良反应的处理不当可能引起患者死亡.2)控制措施：各级临床医师对各种血液成分的特征、 制定并执行熟悉作用及适应证紧急非同型输注管理制度、规程，医生