结核性腹膜炎解析ppt课件

结核性腹膜炎结核菌，1，概念，结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。这种病在任何年龄都能看到最多的中年和年轻人，大部分在40岁以下，但60岁以上也不罕见。这种疾病有很多女性，男性和女性的比例约为1: 2。2、病因病机，该病主要是结核、腹腔结核或盆腔结核病变继发结核分枝杆菌感染引起的腹膜，大部分患者可以同时发现这些结核的原发性病变。结核病主要是肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等腹腔结核病变直接扩散。3、少数情况下，由于血液的扩散，可能会发现活动性肺结核(原发性感染或玉米结核)、关节、骨头、睾丸结核、结核性多血膜炎、结核性脑膜炎等。腹腔内奶酪等坏死会导致急性弥漫性腹膜炎。4，根据病理、本病的病理解剖学特征，可分为渗出、粘连、奶酪3种，以前两种类型为多见。在此病进行期间，上述两种或三种类型的弊病可以共存，这称为混合。5，渗出型，腹膜充血，水肿，纤维蛋白渗出物覆盖的表面，许多黄白色或灰白色结节，可融合成大结节或斑块。腹腔内积累了浆液纤维素渗出物，腹水从少量到等量，呈焦黄，有时是溶血性，有时是乳房性腹水。6，粘连型，本型经渗出性结核性腹膜炎吸收腹水后逐渐形成，腹膜和肠系膜纤维组织增殖，腹膜和肠系膜、视网膜相互粘连，引起肠梗阻的情况较多。大视网膜也变厚，变硬，缩成团。严重的腹部完全闭塞。但是病的情况是暗示，病的进行缓慢，病理变化总是以粘连为主。7，奶酪型，罕见渗出型或粘连型进化为本病的严重证患，并发症常见，预后差。奶酪等坏死主要由长谷、大网膜、肠系膜或腹腔内其他器官粘连在一起，分成很多小房间，奶酪等坏死物质液化，聚集在小房间里形成结核性脓肿。奶酪等坏死物质侵入周围组织，穿透形成窦或瘘管。8，临床表现，结核性腹膜炎的临床表现因原发性病变、感染途径、病理类型和身体反应性而异。大部分患者症状缓慢，症状轻，约7%的患者没有无意识症状，通常发病后几周或几个月才能接受治疗。少数疾病突然发生，急性腹痛或突然高烧作为主要征兆。9，1，全身症状，发烧和酸等结核病中毒症状很常见。使用低热和重热最多，约三分之一的患者有松弛热，少数人可能有热流热。以明显毒血症为首发型、奶酪型或小蛋型结核、奶酪型肺炎等严重结核病的患者，主要发现高烧。后期包括营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素a缺乏症等。10，2，腹痛，腹痛是结核性腹膜炎的常见症状之一。早期腹痛不明显，将来会导致持续的隐痛或钝痛，还有不完全性肠梗阻时发作性腹痛。也没有腹痛。疼痛主要在肚脐周围，下腹，有时在整个腹部。肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核病变可能发生干酪样坏死，破裂导致急腹症出现，或由肠结核急性穿孔引起。11，3，腹部促进，一般认为腹壁灵活性是结核性腹膜炎的临床特征。在粘连型结核性腹膜炎中出现很多，但不能仅凭腹壁灵活性诊断结核性腹膜炎。腹壁灵活含系腹膜由于轻微刺激或慢性炎症，血液服或腹膜癌患者也可能出现。腹部压痛一般轻微。有些压痛严重，反动痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。12，4，腹水，患者经常有腹胀感，结核毒血症或腹膜炎和肠功能障碍，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水，至重量为少量。，13，5，腹部肿块，粘连或奶酪状，常位于肚脐周围，其他部分也可见。(。肿块为增厚的大网膜、扩大的肠系膜淋巴结、粘连的长曲或奶酪等坏死性脓堆积，大小不同，边缘不均，有时因结节性不容易挤，容易误诊为肿瘤或扩大的腹部器官。14，6，其他，腹泻一般每天3-4次以上，粪便更是膏状。有时腹泻和便秘交替出现。腹泻除了腹膜炎引起的肠功能障碍外，还可能有多种原因，包括并发溃疡性肠结核引起的吸收不良、不完全肠闭、奶酪等坏死疾病引起的肠瘘等。肝大的情况很少发生，但可能是营养不良引起的脂肪肝或肝结核引起的。15，并发症，肠梗阻主要发生在粘连型结核性腹膜炎。近端肠部分的闭合会引起急性穿孔。肠瘘一般见于奶酪类型，腹部脓肿形成经常同时发生。16，实验室及其他检查，17，1，血液，血液沉淀及结核菌素检查，部分患者在轻度至中度贫血，后者比长期患者和有活动性病变的患者发现得更多。白细胞数通常或稍高，少数较低。如果腹部结核病变急剧扩散或奶酪型患者，白细胞数可能会增加。血液针是活动性病变的简单指标，一般快速增加，病变停止后倾向于逐渐正常化。结核菌素(PPD)检查对阳性者诊断此病有帮助，但小儿肺结核或重症患者反而可能是阴性。18，2，多重检查，识别多重性质的重要价值。多次检查多次生化检查多次病理检查，19，3，腹部b型超声成像，少量腹水通过b型超声发现，可以确认多次穿刺的准确位置。有助于识别腹部肿块的性质。20，4，x线检查，腹部x线检查，有时钙化的相，钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐检查发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠外肿块等症状，对该病的诊断有辅助价值。必要的话可以看作腹部CT检查和钡餐检查，有帮助。21，5，对经腹腔镜检查确诊困难的人有价值。一般适合有自由腹水的患者，腹膜、视网膜、内脏表面有弥散或聚集的灰白色结节，可见血膜失去正常光泽，浑浊粗糙。活组织检查有确定的价值。腹腔镜检查腹膜广泛粘连是禁忌。22，诊断，23，结核性腹膜炎的诊断依据如下。青年壮年患者、结核病病史、其他长期结核病证据；腹痛、腹胀、腹水(少量腹水需要进行b超检查)或伴有腹部肿块、腹部压痛或腹壁柔软感的长期发热原因不明；腹水由腹腔穿刺获得，渗出液性质以淋巴细胞为主。通常细菌是阴性培养的，腹水细胞学在晚期发现癌细胞。X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。结核菌素检测呈强阳性。24、典型病例可以临床诊断，如果注射抗结核治疗(2周以上)，可以确诊。如果是主要有自由腹水的非典型病例，可以通过腹腔镜和活检确认结核变化。广泛的腹膜粘连腹腔镜检查是禁忌，要和b超、CT等检查一起切除腹部肿瘤，并施行手术指征开腹术。25，鉴别诊断，腹水主要症状腹部肿块，发烧主要症状急性腹痛主要症状，26，腹水主要症状，腹腔恶性肿瘤肝硬化腹水其他疾病引起的腹水Budd-Chiari综合征收缩性心包炎等慢性胰腺原性腹水，27，腹部肿块为主要症状，粘连型或奶酪型肿块b超声检查比较容易确认非实质性肿块、奶酪等坏死的穿刺。粘连型发病年轻，经过长，一般情况良好，肿块不硬，表明结核性腹膜炎的可能性大，可与进一步检查一起一般确认，必要时诊断为剖腹探查术。，28，以发热为主要症状，结核性腹膜炎有时以发热为主要症状，腹部症状征兆不明显，应与其他引起长期发热的疾病(如伤寒)识别。29、以急性腹痛为主要症状，结核性腹膜炎可由干酪等坏死引起急性腹膜炎或肠梗阻引起的急性腹痛，此时应与一般外科急腹症鉴别。询问结核病病史，寻找腹膜外结核病变，分析结核病毒血症等，可以避免误诊。30，治疗，这种疾病的治疗关键是尽快恢复，避免复发，为预防并发症提供早期充分的治疗治疗。31，第一，休息和营养，32，第二，抗结核化学药物治疗，十字指导：早期，规律，适量，组合及整个过程。渗出型病例，腹水和症状消失的时间不长，患者可以自行停药复发，所以要强调整体规则。粘连型或奶酪型的情况是纤维增生多，药物不容易进入适当浓度，难以控制病变，因此要加强抗结核化疗的联合使用，适当延长抗结核的全过程。33，常用化疗药物和程序，1，异烟肼(INH，H)2，rifampin (RFP，R)3，吡嗪酰胺(PZA，Z)4，乙胺，35，4，激素治疗，渗出型或奶酪结核性腹膜炎患者，全身症状严重，可进行糖皮质激素治疗，如龙帝松3040mg/d，约1月左右，在症状控制后减少。36，5，症状支持治疗，37，6，外科治疗，完善，急性肠梗阻，或不完全，慢性肠梗阻不接受治疗；肠穿孔引起的急性腹膜炎或腹腔脓肿是用抗生素而不是好转者治疗的。肠瘘加强营养和抗结核化疗；开腹术很难诊断，不能确认腹腔内肿瘤或特定原因引起的急腹症时，可以考虑。38，预防是对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核的早期诊断和积极治疗，是预防该病的重要措施。预防措施见第二章第五章(结核病)。39、腹水一般，腹水草黄色渗出液，静态安置后自然凝固块，轻微的血色，由美，一般1.018以上，蛋白质质量30g/l以上，白细胞数500x106/l以上，淋巴细胞为主，利班他的实验。40，腹水生化，腹水葡萄糖3.4 mmol/l，pH7.35腹水腺苷酸酶(ADA)活性增加腹水乳酸脱氢酶增加腹水：血清 0.6，41，腹腔恶性肿瘤结核性腹膜炎，原发性病变胃肠道间问题是，肝硬化合并结核性腹膜炎的患者，结核性腹膜炎的临床特点不常见，腹水接近漏诊，容易错过诊断，或与原发性细菌性腹