颅脑损伤康复

,颅脑损伤的康复贺亚丽,5/24/2020,第一节颅脑损伤的临床诊治第二节颅脑损伤的临床康复第三节颅脑损伤的高压氧治疗,5/24/2020,第一节临床诊治,颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增高，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给社会造成很大负担。,因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。,颅脑损伤的分类,一按损伤性质分类1.闭合性颅腔与外界不相通。2.开放性头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通二按损伤程度分类轻、中、重度颅脑损伤，依据格拉斯哥昏迷量表三按损伤部位分类,5/24/2020,头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤）颅骨骨折（如颅底骨折）原发脑损伤：脑震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤原发脑干损伤颅内血肿：硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形）硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）,临床治疗原则,一病情观察二急诊处理三昏迷病人的护理与治疗四脑水肿的治疗五手术治疗,5/24/2020,昏迷病人的护理与治疗保持内外环境的稳定、防治各种并发症及综合促醒治疗。1保证呼吸道畅通防治其感染2保证营养支持，提高机体免疫力3促醒治疗关键在于早期防治脑水肿，及时解除颅内压增高，可使用神经营养药物、康复治疗及高压氧。4注意防治压疮，定期翻身拍背,5/24/2020,5无菌导尿，防治尿路感染,5/24/2020,并发症治疗,1高热中枢性高热物理降温2躁动3蛛网膜下腔出血4继发性癫痫5消化道出血6尿崩7急性神经源性肺水肿,5/24/2020,外伤后癫痫(post-traumaticepilepsy),是颅脑损伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑损伤。早期癫痫一般发生于伤后1周内，占5%，其中13发生在伤后1小时内，13发生在24小时内，13发生在伤后27天。病因可能由于颅内出血、凹陷骨折刺激、脑损伤愈合和继发脑损伤所致。,早期癫痫的重要在于它是晚期癫痫发生的预测指标，约25%的早期癫痫病人发展为晚期癫痫。晚期癫痫出现于伤后1周以上至数年，此类癫痫多由于脑组织瘢痕形成、脑萎缩及颅内并发症(如血肿、脑脓肿等)所致。外伤性癫痫发作时间一般有3个高峰即：伤后1个月、半年和1年。绝大多数病例发作出现于伤后2年内。5年以上无发作者，出现发作的机会则极小。如发作也要考虑其他因素存在。,第二节颅脑损伤的临床康复,一康复评定（一）严重程度的评定1格拉斯哥昏迷量表（GCS）2盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GOAT）（二）功能预后的评定格拉斯哥预后量表（GOS）残疾分级量表（DRS）,5/24/2020,患者意识状态评估,一、Glasgow昏迷评分法,总分：最高15分-意识清楚；8分以下-昏迷；最低为3分。脑损伤分级：意识障碍6小时以上，处于1315分者为轻度；812分为中度；3-7分为重度。,GCS和预后的关系,(二)认知功能的评定1失认症的评定单侧忽略、疾病失认、视觉失认和Gerstmam综合征Gerstmam综合征包括左右失定向、手指失认、失写和失算四种症状。病变常在左侧顶叶后部和颞叶交界处。,5/24/2020,2失用症的评定结构性失用运动失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用,5/24/2020,3记忆的评定韦氏记忆量表（WMS）评定A机械记忆B视觉再生看一幅画30秒，然后将其盖上，在纸上默画出来时间为120秒C规律记忆,5/24/2020,4注意的评定视跟踪和辨认数和词的辨认5严重认知障碍的评定简明精神状态检查（MMSE）,5/24/2020,（四）情绪障碍的评定颅脑损伤患者常见情绪障碍，可表现为抑郁或焦虑，可用汉米尔顿抑郁量表或焦虑自评量表进行评定,5/24/2020,（五）行为障碍的评定发作性失控负性行为障碍额叶攻击行为,5/24/2020,二康复治疗（一）昏迷和无意识期的康复音乐刺激穴位刺激头针、体针及特定促醒穴位语言刺激深浅感觉刺激关节被动运动、肢体按摩加强触觉、痛觉及深感觉的输入,5/24/2020,（二）认知功能障碍的康复1失认症的训练（1）单侧忽略训练法主要训练患者忽略侧，引起对患侧的注意（2）视觉失认颜色、面容、方向、结构失认训练训练是多种多样的,5/24/2020,Gerstmam综合征失写患者着重训练健手书写2失用症的训练结构性失用运动性失用穿衣失用意念性失用,5/24/2020,意念性失用当患者不能按指令完成系列动作，如泡茶后喝茶，可通过视觉暗示帮助患者。可将连续动作分解，分部训练，在上一个动作将要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动。,5/24/2020,3.记忆的训练(1)训练1视觉记忆(visualmemory)先将35张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到5秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数(如原仅一行，现改放两行或三行卡片等)。(2)训练2地图作业(maptask)在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复10次，连续两日无错误，再增加难度(路程更长，绕弯更多等)。,(3)训练3彩色积木块排列(colorblocksequencing)用品为6块cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；不正确的记“-”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行(增多木块数或缩短陈示时间等)。,除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多听记忆等；每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；,让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；多利用记忆辅助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅,4.注意力和集中力训练(1)训练1猜测游戏(shellgame)取两个透明杯子和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中有弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。,(2)训练2删除作业(cancellationtask)在白纸上写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度选用数目字、图形)，让患者用铅笔删去术者指定的字母如“B”。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母(大写及小写的)，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。,(3)训练3时间感（timesense)给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30(31.5)秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。,(4)训练4数目顺序(numbersequencing)让患者按顺序说或写出010的数字，如有困难，给他11张上面分别写有010数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如“4”等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。,(5)训练5代币法(takeneconomyprogramme)训练注意除用上述14法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。,5.推理及解决问题能力的训练如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。(1)训练1指出报纸中的消息(indicatinginformationinthenewspaper)取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息,(2)训练2排列数字(randeringmumber)给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等)？(3)训练3问题状况的处理(problemsituation)给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？”训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办”？“在新城市中迷了路怎么办？”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”？等等。,(4)训练4从一般到特殊地推理(reasoning,fromgeneraltospecific)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用30次的提问猜出结果，成功后再限定为20次、15次等。,(5)训练5分类(categorization)给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三类(如食品、家具、衣服)物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品？等；(6)训练6作预算(b