高血压综合干预

社区高血压早期干预与治疗,2009-10-12,为什么选择高血压,发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索，积累经验,血压及高血压,血压的形成血容量血管张力心输出量,高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升,高血压分类,高血压的病因&机理,病因遗传因素：60高血压患者可询问到高血压家族史环境因素：（1）钠盐摄入量，钠盐敏感人群，钾、钙呈负相关，蛋白质、饱和脂肪酸升压，饮酒量超过50克高血压增高。（2）精神因素：脑力高于体力。噪音、听力敏感、紧张。其它因素：体重、避孕药。,机理交感神经系统活性增强：神经递质活性、浓度。肾性水钠潴留RAAS激活：ACE、A。细胞膜离子转运异常：钠、钙离子转运降低。胰岛素抵抗（IR）：交感神经活性增强。其它：动脉弹性功能。,高血压进展,高血压前期030岁,早期高血压2040岁,初期高血压3050岁,无并发症高血压,恶性高血压,心脏增生衰竭梗死,大血管动脉瘤撕裂,脑缺血栓塞出血,肾衰竭硬化,非药物治疗的意义,有效降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗的作用JNC7,非药物治疗的内容,控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼,限酒减轻精神压力，保持平衡心理戒烟,控制体重,控制总热量的摄入,18-44岁 男性 女性 极轻劳动 2400千卡 2100千卡 轻 2600千卡 2300千卡 中 3000千卡 2700千卡 重 3400千卡 3000千卡 极重 4000千卡4559岁 极轻劳动 2200千卡 1900千卡6069岁 极轻劳动 2000千卡 1700千卡7079岁 极轻劳动 1800千卡 1600千卡,衡量指标及控制目标,肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。BMI = 体重(kg)/身高2（m2）。BMI在 18.523.9kg/m2为正常体重，2427.9 kg/m2为超重，28 kg/m2为肥胖。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。 减重目标：BMI 24 kg/m2 腰围： 男性 85cm（相当于2尺6寸） 女性500g,蛋白？脂肪？糖？,每二两食物的热量,主食 肉类 馒头、 米饭 120千卡 猪肉（肥瘦） 600千卡 油条 370千卡 猪肉（瘦） 330千卡 桃酥 500千卡 火腿 520千卡 零食 鱼 100千卡 花生 600千卡 鸡肉 120千卡 葵花子 600千卡 油类 植物油 900千卡 一中勺 80千卡,合理膳食,高血压患者合理膳食的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,合理的膳食结构应该是什么,建议饮食结构,谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白,日常膳食,多吃新鲜蔬菜和水果米、面 类食物豆类及豆制品 奶类 肉、禽类蛋类 鱼类 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,合理分配三餐,减少食盐的摄入,避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品， 如低钠盐多食钾, 每人每日食盐摄入小于6克,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐 6克,1个咸鸡蛋 2克,1片火腿肠 1克,二两油饼 0.8克,一袋方便面 5.4克,一片配餐面包 0.8克,二两榨菜 11.3克,两片酱萝卜 0.8克,限 酒,最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜: 8两-1斤,1斤,增加蔬菜与水果的摄入,减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入,总 脂 肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克, 300毫克/天,牛奶,全脂40毫克脱脂 4毫克,减少胆固醇的摄入,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,进行有规律的体育锻炼,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率= 170 年龄。,运动,循序渐进持之以恒量力而行 安全第一,下列情况不适宜运动,冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差,减轻精神压力，保持平衡心理,开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励劳逸结合社交活动培养兴趣,戒 烟,解释危害。制定戒烟日。营造环境。药物治疗尼古丁替代治疗（NRT）盐酸安非他酮（Bupropion）戒断症状。,非药物治疗的各级要求（一）,非药物治疗的各级要求（二）,非药物治疗的各级要求（三）,非药物治疗的技能,内容,坚定信仰简单、明了、具体医患充分沟通-个体化小剂量开始，循序渐进重复（反复传播、跟踪行为变化）,病人会见技能,预先准备一些问题 仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法 反复地传播清楚、准确的信息 鼓励病人提问题,确定病人的目前行为现状 确定病人的职业与受教育程度 确定病人的态度和信念 确定近期内病人首先要采取改变的问题,教 育 诊 断,见什么人说什么话,举例-吸烟者吸烟行为评价表,姓名 日期1. 你有被动吸烟吗? 工作单位 _ 家_ 社会_2. 如果没有, 你过去吸过烟吗?3. 你吸烟吗?4. 你吸那种烟? 每周多少?5.你早上起来多长时间 吸第一支烟? 30分以内_ 30分以外_6.你想戒烟吗? 一点也不, 有一点, 想, 非常想7. 你过去戒过烟吗?,高血压的药物治疗,抗高血压机理及副作用,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压心脏阻滞咳嗽,原则(1),怀疑和确定高血压原发性和继发性高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗,原则（2）,遵循医嘱的原则“规范”建议优先的原则遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义,药物治疗确定步骤,第一步：描述生活方式改变情况饮酒吸烟运动食盐第二步：对上述改变的反应继续改进加用利尿剂或B阻滞剂第三步：对上述治疗反应情况增加剂量调整药物增加药物第四步：对上述质量反应情况增加药物,几种降压药物的作用,对抗高血压药物反应,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者,首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者,首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平再次：ACEI类 卡托普利,收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg,联合用药利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利,联合用药,利尿剂,钙拮抗剂,B受体阻滞剂,A受体阻滞剂,ACEI/ARB,利尿剂,钙拮抗剂,B受体阻滞剂,A受体阻滞剂,ACEI/ARB,高血压处理原则,疗效,副作用并发症,高血压的危险,心血管损害脑血管损害肾脏损害其他,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,处理总则,未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压年龄180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗,高血压特殊人群的治疗,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,血压和血糖的测量,血压的正确测量,方法直接间接血压计水银柱式仪表式电子式注意事项血管病变的影响血压的波动性不可重复性。,体位、肢体与袖带,体位坐位卧位肢体通常上肢特殊情况下下肢袖带大小位置大约心脏水平部平整，松紧适度下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处气带中心正好位于肱动脉的部位,血压测量,听诊器膜式听头放在肱动脉部位不接触袖袋但和皮肤全面接触眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平充气至“最高充气压”缓慢放松气阀以Korot koff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数,测量血压注意事项