阑尾炎诊疗常规

阑尾炎概述，定义阑尾炎是由多种因素引起的炎症变化。这是一种常见的外科疾病，最常见于年轻人，男性比女性更常见。急性阑尾炎在临床上更常见，它可以发生在所有年龄的妇女和怀孕期间。慢性阑尾炎相对罕见。病因1.急性阑尾炎(1)梗阻的阑尾是一根细管，其一端与盲肠相通。一旦阻塞，管腔中的分泌物将积聚，内部压力将增加，压迫阑尾壁并阻碍远端血液供应。在此基础上，内腔中的细菌侵入受损的粘膜，并容易引起感染。(2)感染的主要因素是阑尾腔内细菌引起的直接感染。如果阑尾粘膜受到轻微损伤，细菌就会侵入管壁，造成不同程度的感染。(3)其他被认为与发病有关的因素包括胃肠功能障碍引起的内脏神经反射，如腹泻、便秘，导致阑尾肌肉和血管痉挛、阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜损伤和细菌入侵引起的急性炎症。2.慢性阑尾炎临床上可大致分为复发性阑尾炎和慢性阑尾炎。前者主要是由于急性阑尾炎发作时病灶未能完全清除残余感染，病情无法治愈。后者没有急性阑尾炎发作史，症状模糊，体征不准确。临床表现1.急性阑尾炎(1)腹痛典型的急性阑尾炎在初始阶段有中上腹或脐周区域的疼痛，几小时后腹痛转移并固定在右下腹。当炎症影响浆膜和壁层腹膜时，疼痛固定在右下腹部，原中上腹部或脐周区域的疼痛减轻或消失。因此，没有典型的转移性右下腹痛病史并不排除急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常表现为阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧烈疼痛常表现为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续的剧烈疼痛影响中、下腹部或两侧的下腹部，通常是坏疽和阑尾穿孔的迹象。(2)胃肠症状单纯性阑尾炎无明显胃肠症状。在早期，由于反射性胃痉挛，可能会出现恶心和呕吐。盆腔阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可能会增加排便频率。(3)发热一般为低热无寒战，化脓性阑尾炎一般不超过38。高热常见于阑尾坏疽、穿孔或腹膜炎。(4)压痛和反跳痛腹部压痛是壁层腹膜炎症刺激的表现。阑尾触痛点通常位于麦金太尔点，即连接右髂前上棘和脐的连线的中间和外1/3处的交界处。抗跳跃疼痛也被称为布隆伯格综合症。在肥胖或盲肠后阑尾炎患者中，压痛可能是轻微的，但有明显的反弹性疼痛。(5)腹肌紧张是阑尾炎化脓的标志，尤其是坏疽性穿孔并发腹膜炎时。然而，老年或肥胖患者的腹部肌肉较弱，必须同时检查和比较对侧腹部肌肉。(6)皮肤过敏可在早期发生，尤其是当阑尾腔内有阻塞时。右下腹皮肤过敏现象相当于第10 12胸髓段的神经支配区。它位于由右髂嵴、右耻骨嵴和脐的最高点形成的三角形区域，也称为舍伦三角形。它不会因为阑尾的不同位置而改变。如果阑尾坏疽穿孔发生，这一三角区的皮肤过敏现象将消失。2.慢性阑尾炎(1)腹痛，右下腹疼痛，以间歇性隐痛或胀痛为特征，时重时轻，部位相对固定。大多数患者在饱餐、运动、疲劳、感冒和长期站立后会出现腹痛。(2)胃肠道反应患者通常患有不同程度的消化不良和食欲不振。体重减轻和体重减轻可以发生在患有急性阑尾炎患者白细胞计数增加。一般在(10 15)109/升。随着炎症的加重，白细胞计数增加，甚至超过20109/升.然而，在年老体弱或免疫功能受到抑制的患者中，白细胞数量不一定会增加。与此同时，随着白细胞数量的增加，中性粒细胞数量也在增加。两者通常同时存在，但只有中性粒细胞显著增加，这是同等重要的。2.尿常规偶尔，阑尾的远端发炎并附着在输尿管或膀胱上。尿液中也能发现少量的红细胞和白细胞。3.超声波检查盲肠后阑尾炎可以显示，因为痉挛的盲肠充当了显示阑尾的声学窗口。用于排除慢性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结炎、女性慢性附件炎和慢性尿路感染，它们最容易与慢性阑尾炎混淆。4.腹腔镜检查这项检查是急性阑尾炎最明确的诊断方法之一。因为通过将腹腔镜插入下腹，我们可以直接观察阑尾是否有炎症，还可以区分其他与阑尾炎症状相似的邻近疾病，并可以同时进行治疗。5.x线钡灌肠钡灌肠检查不仅能确定压痛点是否位于阑尾，还能排除其他可与慢性阑尾炎混淆的疾病，如溃疡、慢性结肠炎、盲肠结核或癌症。鉴别诊断：急性阑尾炎的临床误诊率仍然很高，在我国占4-5%，国外报道高达30%。有许多疾病需要与阑尾炎区分开来，其中最重要的是以下十几种疾病。1.需要与内急腹症相鉴别的疾病(1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸部的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，可误诊为急性阑尾炎。然而，肺炎和胸膜炎通常具有明显的呼吸症状，例如咳嗽、咳痰和胸痛，并且还经常存在诸如呼吸音变化和湿罗音的胸部体征。腹部体征不明显，右下腹压痛大多缺失。胸部x光可以清楚地诊断。(2)急性肠系膜淋巴结炎：最常见于儿童，常继发于上呼吸道感染。由于肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端特别明显，临床表现为右下腹痛和压痛，类似于急性阑尾炎。然而，这种疾病伴随着高烧，腹痛和压痛很普遍，肿大的淋巴结可以被触摸到。(3)克罗恩病：病变主要发生在回肠末端，这是一种非特异性炎症，在20-30岁的年轻人中更常见。在疾病的急性期，病变处的肠道充血、水肿和渗出，刺激右下腹壁层腹膜，表现为腹痛和压痛，类似于急性阑尾炎。该部位仅限于回肠，没有转移性腹痛的特征。腹部体征也很广泛，有时可以触及肿胀的肠道。此外，患者可能伴有腹泻，大便检查有明显异常成分。2.妇产科急腹症需要鉴别的疾病：(1)右输卵管妊娠：右异位妊娠破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可能表现为急性阑尾炎的临床特征。然而，异位妊娠通常有绝经和早孕史，发病前可能有阴道出血。腹痛过后，患者感到会阴和肛门肿胀、内出血和失血性休克。妇科检查显示阴道出血，子宫轻度增大伴触痛，右附件增大，后穹窿穿刺出血。(2)卵巢囊肿扭转：右卵巢肿胀蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死和血性渗出引起右腹部炎症，临床上类似阑尾炎。然而，这种疾病通常有盆腔包块史，伴有突发性绞痛和轻度休克症状。妇科检查时，囊性肿块可触及且柔软。腹部超声证实右下腹部有囊性肿块(4)急性附件炎：右输卵管急性炎症可引起类似急性阑尾炎的症状和体征。然而，输卵管炎大多发生在已婚妇女，有白带过多的病史。输卵管炎通常发生在月经前。虽然有右下腹痛，但没有典型的转移，腹部压痛部位低，几乎接近耻骨。妇科检查显示有脓性阴道分泌物，子宫两侧有可触知的压痛，右附件有可触知的肿块。3.需要与外科急腹症区分的疾病：(1)消化性溃疡急性穿孔：消化性溃疡穿孔后，部分胃内容物沿右侧结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可能误认为急性阑尾炎。然而，这种疾病通常有慢性溃疡的病史。在疾病发作之前，有许多诱因导致暴饮暴食、突然发作和严重的腹痛。体检时，腹壁呈板状，剑突下腹膜刺激征最明显。腹部透视下，膈肌下可见游离气体，诊断性腹部穿刺可抽出上消化道液体。(2)急性胆囊炎和胆石症：急性胆囊炎有时需要与高度阑尾炎相鉴别。前者通常有胆绞痛病史，并伴有右肩和背部的弥漫性疼痛。后者是转移性腹痛的特征。在检查期间，急性胆囊炎可能有墨菲氏征阳性，甚至可能触及肿胀的胆囊。急诊腹部b超检查可显示巨大肿胀的囊肿和结石声影。(3)急性梅克尔憩室炎：梅克尔憩室是一种先天性畸形，主要位于回肠末端，位置非常靠近阑尾。当憩室发生急性炎症时，其临床症状与急性阑尾炎非常相似，在手术前很难鉴别。因此，当临床诊断为阑尾炎且手术期间阑尾外观基本正常时，应仔细检查回肠末端1米，以避免遗漏发炎的憩室。(4)右输尿管结石：当输尿管结石向下移动时，可能引起右下腹部疼痛，有时可能与阑尾炎混淆。然而，急性绞痛发生在输尿管结石发作期间，难以忍受，疼痛沿输尿管扩散至外阴部和大腿内侧。腹部检查显示右下腹压痛和肌肉紧张不明显。腹部平片有时可发现泌尿系统阳性结石，而尿常规中有大量红细胞。诊断急性阑尾炎的诊断：1.转移性右下腹痛。2.胃肠道症状如恶心、呕吐，部分患者伴有腹泻、急性腹泻、腹胀等。3.全身症状，如疲劳、发烧、心率加快等。4.右下腹有局部压痛、反弹痛和肌肉紧张。右下腹的肿块表明阑尾脓肿的形成。5.白细胞计数和中性粒细胞百分比增加。6.超声和CT显示阑尾肿胀或脓肿。慢性阑尾炎的诊断：对于有急性阑尾炎发作史且后来有明显症状和体征的复发性(间歇性)阵发性阑尾炎患者，诊断并不困难。钡灌肠对无急性阑尾炎病史的慢性(梗阻性)阑尾炎有帮助。处理1.急性阑尾炎1)。非手术治疗迹象：(1)急性单纯性阑尾炎(2)急性化脓性阑尾炎临床表现为轻度或局限性腹膜炎(3)阑尾炎肿块或脓肿(四)患有其他严重器质性疾病和禁忌手术的。主要措施包括短期禁食；补液，保持水电解质平衡；对革兰阴性杆菌和厌氧菌等使用抗生素。使用抗痉挛药，如654-2。2)。外科疗法一旦确诊为急性阑尾炎，应在早期进行阑尾切除术。迹象：(1)单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎(2)阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎和休克(3)妊娠合并重度阑尾炎(4)慢性阑尾炎反复发作(5)阑尾蛔虫病。对于手术风险较高的患者(高龄、妊娠、合并严重内科疾病)如果阑尾周围脓肿没有及时引流，脓肿在少数情况下可能会穿透小肠或大肠，或膀胱、阴道或腹壁，形成各种内外瘘。这时，脓液可以通过瘘管排出。x线、钡剂检查或瘘管外导管血管造影术有助于了解瘘管的病程并选择合适的治疗方法。2.门静脉化脓性静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉的感染性血栓可从肠系膜上静脉延伸至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现包括寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疸等。虽然很少见，但如果病情恶化，可能会发生脓毒性休克和败血症，治疗延迟可能会发展成细菌性肝脓肿。阑尾切除术联合大剂量抗生素是有效的。3.腹部脓肿这是阑尾炎没有及时治疗的结果。阑尾周围形成的脓肿是最常见的，脓肿也可以在腹腔的其他部位形成，如盆腔、膈下或肠腔。临床表现包括腹胀、压痛、全身感染和麻痹性肠梗阻中毒症状。b超和CT扫描有助于定位。一旦确诊，应在超声引导下进行穿刺、抽吸、冲洗或导管引流，或在必要时进行切开引流。由于严重的炎症和粘连，应注意防止切口和引流过程中的附带损伤，尤其是肠道损伤。中药对阑尾周围脓肿有很好的疗效，可选择性应用。阑尾脓肿经非手术治疗后复发率很高。因此，阑尾应该在治愈后3个月左右选择性切除，这比急诊手术好。阑尾切除术后并发症1.大便瘘它可能发生在处理不当的阑尾残端，也可能由盲肠和回肠的粗糙和意外损伤引起。主要表现为伤口感染不能长期治愈，粪便和气体溢出。由于在形成排泄物瘘管时，感染局限在回盲部周围，所以体液和营养的损失相对较少。保守治疗可以先进行。大多数粪瘘患者可以自行痊愈。如果病程超过3个月仍不愈合，应进行引流手术。2.内出血术后24小时出血为原发性出血，主要是由于中阑尾止血不彻底或血管结扎线松动所致。腹内出血的症状，如腹痛、腹胀、休克和贫血，应立即输血并再次手术止血。有时出血会自行停止，但继发感染会导致脓肿，这也需要手术引流。3.粘连性肠梗阻阑尾切除术后肠粘连的可能性更大，这与手术损伤、异物刺激和后期引流有关。临床统计显示，阑尾切除术后粘连性肠梗阻的发生率约为2%，在术后粘连性肠梗阻总数中居首位(占32%)。一般情况下，应首先采取综合保守治疗，并在原有医学教育网络无效时进行手术。4.盆腔脓肿穿孔阑尾切除术后，腹腔脓的吸收不完全，腹腔的不同部位会形成残余脓肿。盆腔脓肿是最常见的，大多发生在术后5-10天左右。它表现为体温再次上升，大便频率增加，伴随着内脏急剧上升和背部沉重。肛门指可以看到括约肌松弛，直肠前壁隆起。抗炎和理疗应及时进行，无效时应进行切开引流。5.切口并发症包括切口感染、慢性窦道和切口疝，