急性腹痛的诊断和鉴别诊断PPT课件

急性腹痛的诊断和鉴别诊断，姚清望，一，概况(1)，腹痛是人体受环境中相关物理、化学、生物、机械或上述混合因素刺激后发生的保护性和防御反应的信号。 急性腹痛具有发病急、病情严重、变化快、病因复杂的特点，是临床常见急症。 引起急性腹痛的原因有腹内脏器病变腹外脏器和全身病变。 腹内脏器病变可分为器质性和功能性，前者有炎症、穿孔、破裂、闭塞、概况(2)、重叠、扭转、节流等。 由腹壁、腹膜、腹腔内脏器官功能障碍和器质性病变引起的全身性疾病。 多数内、外、妇、儿、皮肤科疾病可引起急腹痛，其中属于外科范围者的临床习惯称为“急腹症”。 在诊断急腹症之前，首先要排除腹腔外的疾病。 内科疾病和胸腔疾病可引起腹痛，包括叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、过敏性疾病等。二、腹痛的发病机制(1)、腹痛的发病机制有腹腔内腔脏器平滑肌强烈收缩、腔内压力升高、腔壁膨胀、伸张等特点实体脏器迅速肿胀、被膜拉伸、 引起周围组织炎症的化学或其他刺激性刺激腹膜壁层的脏器血管痉挛或闭塞会使局部组织缺血而影响内脏感受器.腹痛的发病机制(2)、腹腔外其他脏器病变引起的相关疼痛全身感染、内分泌和代谢紊乱、过敏、血液病等也常引起部位和程度的腹痛.三、按腹痛的分类和特点、发病机制，腹痛为1、内脏性腹痛2、躯体性腹痛3、关联痛、三、腹痛的分类和特点(1)、(1)，内脏性腹痛被内脏层腹膜包裹的腹部内脏部分冲动产生的疼痛称为内脏性疼痛。 空洞器官的膨胀和张力增加等是腹腔内脏疼痛的有效冲动，通过交感神经通过内脏神经，输入脊髓到达中枢神经系统。 其特点： 1、疼痛时间长、范围广、定位不清钝痛，极有限、发作时间慢。 2、常伴植物神经功能障碍症状：恶心、呕吐、出汗、心动过缓等。腹痛的分类和特点(1)、3、根据内脏运动反射从相应的脊髓阶段就能产生纤维冲动，形成相应部位的皮肤感觉过敏和腹肌紧张。 临床多见于胃肠、胆道、胰管、输尿管痉挛和梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎等。腹痛的分类和特征(2)、(2)，身体性腹痛分布于体壁腹膜、肠系膜、横膈膜等的脊髓感觉神经末梢引起的疼痛是身体性腹痛。 身体性腹痛分为体表痛和深部痛。 1、体表痛：体表痛可细分为第一痛觉、第二痛觉。 第一痛觉亦称快痛、锐痛，在伤害性刺激因子的作用下出现，刺激明显，位置有限，定位准确，急剧，消失快，约1秒后逐渐变为放射样灼痛，即第二痛觉(慢性痛、钝痛)，持续时间长，分散性强，伴有呼吸循环功能的变化和情绪反应。腹痛的分类和特点(2)、2、深部疼痛：由于绞痛感和灼热感的迟钝性疼痛，发生缓慢，难以明显定位，有向周围放射的倾向，腹膜受到机械性忧虑和化学性炎症刺激，体位变化和咳嗽使腹肌收缩时疼痛加重。 临床多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或分散性膜炎、腹腔内出血等。 明显有一定的压痛、腹肌反射性痉挛、强直。 腹痛的分类和特征(3)、(3)，相关痛经内脏神经位于脊髓后根(腱)和脊髓同位感觉神经纤维由同一冲动作用引起的疼痛称为相关痛。一般发生强内脏疼痛，除具有内脏疼痛的特征外，还有皮肤感受器受刺激后与深部组织疼痛相关的感觉，疼痛敏锐，定位明确。 临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。 该部位皮肤和肌肉出现过敏、痛觉过敏。腹痛的分类和特点(3)，常见脏器相关疼痛部位：脏器相关疼痛部位胃、胰左上腹、肩胛骨间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、股内侧阑尾炎腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗死左臂、颈或下颌部、四、腹痛原因和临床特征(1)，一、急性炎症(1) 病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性(二)临床特征1，疼痛从模糊到部位明显，由轻到重。 疼痛和绞痛较多，为内脏性疼痛，是植物性神经后根进入脊髓到达中枢神经而产生的感觉。 2 .疼痛持续到炎症缓解为止。 3、病变部位有疼痛和压痛。 4、先痛后全身中毒症状(如发热)、腹痛原因和临床特征(2)、二、急性穿孔(1)病因：胃和十二指肠穿孔、胃癌穿孔和胆道穿孔。 (二)临床特点1、腹痛史(如溃疡病)后突然发生剧烈刀割样痛。 2 .由于持续疼痛，范围迅速扩大。 3、穿孔后出现全身中毒症状。 4、伴随腹壁僵硬的板状，肠鸣音消失或减弱。腹痛原因和临床特点(3)、3、急性器官梗阻或扭转(1)病因：急性胃肠扭转、胃肠梗阻、胆道蛔虫和结石梗阻、大视网膜扭转、卵巢囊肿扭转、胆囊、输尿管结石、尿道梗阻等。 (二)临床特点： 1、发病急迫。 2、最初阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性剧烈。 3、腹痛后全身中毒症状，如发热等。 4、腹痛伴肠鸣音亢进或气过水音。腹痛原因和临床特征(4)、4、急性内脏破裂(1)病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。 (二)临床特点： 1、有突发器官外伤、病变破裂等相关病史。 2、急性腹部持续剧痛。 3、伴有出血的症状，甚至伴有休克。 4、腹部压痛和肌紧张比穿孔性病变者轻，反跳痛明显，有移动性浊音。腹痛原因及临床特征(5)、5、急性循环障碍(1)病因：肠系膜动脉急性闭塞、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞、门静脉栓塞、腹主动脉瘤等。 (二)临床特点1，有心脏病、高血压、动脉硬化史。 2、突然剧烈腹痛，脐周多呈持续性疼痛。 3、伴有血便，后有中毒性休克的表现。 4、出现腹膜刺激症。腹痛原因及临床特征(6)、6、腹腔脏器及其他疾病(1)病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎及妇科痛经等。 (二)临床特点： 1、腹痛是多种症状之一。 2、疼痛程度往往比外科腹痛剧烈。 3、腹部压痛和肌紧张轻，多无反跳痛。腹痛原因和临床特点(7)、7、腹腔外脏器和全身疾病(1)胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗死、急性心肌梗死、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。 (二)结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE )、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。 (3)腹型过敏性紫癜。 (四)中毒和代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉症、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质症、原发性高脂血症、低血钙、低血钠症。腹痛原因和临床特征(7)、(5)急性溶血(6)癫痫(7)腹壁疾病、带状疱疹、肌肉疲劳。(8)神经官能症、内科急腹症；(1)临床特征腹痛呈间断性、游动性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位。 腹痛一般不超过36，或6h好转，或 72未见病情恶化。 全腹痛，病程长，全身情况无明显恶化。 先有发热、头痛、胸痛、腹泻，后有腹痛。 腹部无明显阳性征象。 (2)、腹腔外病变器官临床表现为呼吸快、心、肺等器质性病变的征象。 腹腔外脏器疾病的征象逐渐明显。 (3)辅助仪器检查发现x线检查发现胸膜、肺、心或心包征象。 心电图有明显的变化。 超声、CT等可以发现病变器官的相关征象。外科急腹症、(1)、腹痛是以下情况之一，外科急腹症腹痛首先是重要症状，应认为伴有消化系统反应和明显的腹部征象。 持续数小时以上局限性腹痛无缓解征者。 出现持续性腹痛发作性加重者。 腹痛伴有进行性脉搏快、体温和白细胞升高、下降倾向的人。 (2)、剧烈腹痛有下列情形之一时突发剧烈腹痛，持续6 h以上无缓解者： 腹腔肿瘤者伴有明显压痛。 有肚子痛不能按，腹膜刺激的人。 出现异常肠鸣音和仄止粪排气者。 伴有血粪或粪性呕吐物者。外科急腹症、(3)、腹膜刺激明显，有扩大的倾向。 (4)、腹部外伤有下列情形之一的开放性腹部外伤： 闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪和血尿，经胃管吸引、导尿、肛门诊断和阴道内诊断等检查确认出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和横膈膜破裂等，伴有进行性发热、腹痛、呕吐和休克，胸腹部边界可能伴有肝脾破裂，应考虑伴有明显肾区疼痛的肾损伤。外科急腹症；(5)、腹腔穿刺或灌注不凝血、脓液、胆液或粪样液体，红细胞 10万/mm3，白细胞 500/mm3，淀粉酶 100SU/dl。 (6)、x线检查发现横膈膜下游离气体，大肠或小肠内积气、积液、肾、胰、输尿管结石症、肝、脾阴影增大，隔肌上升或活动受到限制，胸腔内有腹腔器官征象、腹脂线消失、腹内异物症等。五、诊断思路、一、迅速查询详细病史，选择性进行体格检查和必要的实验室检查和辅助检查。 2、综合分析全面材料，确定病变部位、性质和病因，作为治疗依据。诊断思路(1)、一、病史及腹痛特征(1)既往史1、胃十二指肠穿孔、溃疡病史及相关症状常见。 2、粘连性肠梗阻有腹部手术史3，胆囊炎胆石症有发作史4，内脏破裂多有外伤史。 5、异位妊娠破裂有月经停止史，铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 7、腹部慢性疾病可引起急性发作。诊断思路(1)、(2)发病方式和诱发因素发病急剧伴休克的腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。 腹痛前有饱食或脂肪食者，胆囊炎或胰腺炎较好，后者发作前有酒精依赖史。 卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起急性腹痛发生于运动后。 摇晃振动后发生腹痛，大多是肾脏和胆道结石引起的。 肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多为心房颤动、高血压、动脉硬化史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张的原因。 急性肠套叠常常与突然改变饮食有关。诊断思路(1)、(3)年龄、性别特别注意肠道先天性异常(钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎)、肠道寄生虫感染、肠套叠等。蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病、急性肠系膜淋巴结炎、风湿热、过敏性紫癜、癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等多见于儿童、少年。 急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等多见于青壮年。 中老年人应考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤和血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。 要深入询问女性患者月经和盆腔脏器病史。 消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，大部分见于男性。诊断思路(1)、(4)、腹痛部位最先出现的腹痛部位常为病变部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 腹痛起始部位与病变部位不一致，如急性阑尾炎转移性右下腹痛； 视网膜、回肠下段等器官被第十胸椎神经节支配，当这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部和脐周，然后限定在有炎症器官的部位。 罕见的肝下阑尾、左下腹阑尾、全内脏转移癌等可引起异位内脏性腹痛。 固定性压痛点对病变部位的确定有重要意义。 (例如上腹部、左上腹部、右上腹部、脐周、右下腹部、左下腹部、中下腹部、弥漫性或部位不定等)。 例如急性阑尾炎初期出现中上腹痛，压痛以右下腹部明显。诊断思路(1)，某急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。 胆绞痛位于右上腹部胆囊区，对于向右肩背部扩散的胰腺炎，腹痛为上中腹，腰背部呈带状放射的肾绞痛位于肾区，沿尿管放射到会阴部或大腿内侧的小肠绞痛常见于脐周围的大肠绞痛常见于位于下腹部的阑尾绞痛位于阑尾压痛点(麦氏点)内上方的脐旁应注意腹外器官病变引起的反射性短气腹痛，如大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。诊断思路(1)、(5)疼痛性质和程度1，按腹痛发作持续时间： (1)发作性腹痛：腹痛呈短发作，发作时间有一段间歇期，是器官腔闭塞后平滑肌痉挛收缩的结果。 空腔器官对张力敏感，过度膨胀或强烈收缩，壁内神经末梢受压或局部血管受压，引起剧烈疼痛。 痉挛后，平滑肌疲劳性慢，管壁松弛，疼痛消失，反复发作。 (2)持续性腹痛：腹痛逐渐发生或突发，呈持续性，一般难以自理。 腹内脏器官的炎症和出血刺激腹膜的表现很多。 实质上可能是器官的复膜紧张(多为急性炎症)和空腔器官高度膨胀的结果。 结肠和小肠急性炎症时也常发生绞死，但多伴有腹泻。诊断思路(1)、(3)持续性疼痛发作性剧烈：多发炎症与梗阻同时存在。 炎症先行，首先出现持续性疼痛，之后出现发作性加重。 闭塞先行后出现阵发性疼痛，后出现炎性持续性疼痛。 2、疼痛的主观感觉为(1)刀割样痛：突然出现剧烈的刀割样、持续的上腹部疼痛，为了减轻疼痛不得不静卧，出现消化道穿孔。 (2)钻头般疼痛：腹痛如钉钻，呈发作性。 胆道、胰管或阑尾蛔虫肠梗阻的特点。 患者不断不安、呻吟、出冷汗，持续数小时逐渐缓解。诊断思路(1)、(3)绞痛：剧烈腹痛如扭伤，多见于空腔器官梗阻、平滑肌痉挛引起的肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。 (4)烧灼样疼痛：痛感烧灼样，常见于胃酸刺激黏膜引起的酸相关疾病。 (5)搏动性疼痛：由于与心跳一致的持续跳动，病变累及血管，如腹主动脉瘤等。(6)膨胀痛：膨胀性疼痛，多为空腔器官高度膨胀或实质性器官肿胀，包膜扩张引起的疼痛如胃扩张、肠膨胀、肝炎、脂肪肝、充血性脾肿大引起的疼痛(7)钝痛：也称稳定痛，多为宽容轻度疼痛，多为慢性病变，如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、轻度溃疡病、早期胃癌等。诊断思路(1)、(6)急性腹痛与伴随症状的关系1、呕吐发生时间：急性胃肠炎、食物中毒呕吐在腹痛前出现的急性阑尾炎呕吐多发生于腹痛后急性胰腺炎、肠梗阻、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔呕吐和腹痛同时出现的病程末期，常见于腹膜炎、麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻、胃扩张等。 呕吐性质：呕吐大量酸味液体，胃酸分泌过多出现呕吐隔夜饮食，显示幽门梗阻的呕吐物为许多浅暗绿色液体伴腹胀，急性胃扩张出现呕吐是上消化道出血引起的急性腹膜炎呕吐频繁，多吐胆汁的低位性肠梗阻呕吐物为粪臭。诊断思路、2