强直性脊柱炎

强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis主任医师，博士研究生导师中国中医研究院骨伤科研究所，128例强直性脊柱炎治疗概况性别：男98例，女30例年龄： 1442岁初发年龄： 10岁前6例1120岁42例2130岁51例31岁以后29例家族史： 58例， 最初确诊时间为初次就诊： 18例6月1年： 21例1年2年： 31例2年3年： 22例3年5年： 20例5年10年： 10例10年以后： 6例，仅占30%！ 首次就诊时诊断病例数AS数腰肌劳损： 22例10例类风湿性关节炎： 28例11例腰椎间盘突出症： 22例8例腰骨性关节炎： 8例3例韧带损伤： 5例1例附属炎： 6例5例其他： 9例0例误诊者占70.31%！ 合并髋关节炎股骨头坏死：128例，合并髋关节炎股骨头坏死16例，高达12.5%！ 定义：原因不是以脊柱逐渐僵硬为特征的慢性进行性炎症性全身性疾病。 具有一定的自我限制性特征：骶骨关节病理特征：腱韧带附着点炎症，历史沿革： 60年代以前，类风湿性关节炎：末梢型：以末梢小关节病变为主中枢型：以脊柱病变为主中枢型的60年代以后，所谓中枢型类风湿性关节炎在病因病理转归预后治疗中均与类风湿性关节炎有较大差异1691:Connor最初由本病1893:Beenter首次由本病1897:Strumpell由本病1898 :玛丽由本病1963 :美国风湿病学会废除“慢性脊柱炎”，报告采用“强直性脊柱炎”的国际抗风湿病联合会会议命名为“强直性脊柱炎”，1968年埃莉1982: 希氏内科学正式提出强直性脊柱炎与类风湿性关节炎不同，是一种独立的疾病1982 :我国首届风湿性专业学术交流大会接受了国际统一名称“强直性脊柱炎”。 1987: 中华内科杂志“强直性脊柱炎和类风湿性关节炎不是一种疾病”评论1985 :全国部分省市中西医结合风湿性关节炎学术座谈会成为我国强直性脊柱炎诊断标准1988 :全国中西医结合风湿性关节炎学术会议(昆明) 我国强直性脊柱炎诊断标准2001 :修订全国强直性脊柱炎研讨会制定的标准并命名为：中枢型类风湿性脊柱炎中心型慢性脊柱炎变形性骨盆部青春期脊柱炎玛丽strmadmin病VonBechterew病畸形性脊柱炎特发性骶髂关节炎，流行病学特征： 1， 1040岁多发，高峰在2030岁40岁后发病者少见，男女患病率为31013，具有明显的家庭聚集性，一级亲属患病风险比一般人高2040倍4，患病率约为322222222222222222222222652病因： 1 HLA-B27 ()人患AS的可能性为12%。 90%左右的AS患者HLA-B27 () (正常组HLA-B27率为6%8% ) HLA-B27有7种亚型，其中5种(B2701、2702、2704、2705、2707 )与AS有关。 父代病情比子代男性女性的儿童患病率高于早熟儿童末期儿童的患病率，比头胎儿童不良基因更容易下移！ 2、感染因素：与某些细菌(克雷伯菌和志贺氏菌)的感染有关，可能诱发该病，使HLA-B27阳性的人发病或恶化。 拥有B-27基因的人是没有B-27基因的人的100150倍。 慢性炎症性肠病患AS的概率是20倍。 分子模拟学说(Molecularmimicrytheory )认为AS相关的HLA抗原与病原体之间存在交叉反应，宿主免疫系统对病原体具有免疫耐受性，无法去除病原体而感染发病。B27结构有“沟”，部分细菌的片段结构与B27结构的“沟”抗原结构相似，被免疫细胞误认为是自己正常细胞的HLA-B27 (正常细胞有B27 )侵入的细菌，易引起自身攻击形成自身免疫性障碍。关节炎抗原学说(受体学说)，某细菌侵入，产生抗原(可能是细菌片段或代谢产物) B27，形成B27抗原复合体免疫细胞攻击，诱发一系列免疫反应，动物实验模型(利用转基因技术)，将人的HLA-B27移植到小鼠体内的基因中， 形成转基因小鼠(Transgenicmice )的转基因小鼠暴露于某种环境(如细菌感染)，出现类似强直性脊柱炎的症状，病理AS的主要病变部位：滑膜关节囊腱韧带的骨附着点虹膜主动脉根部，关节部位的病理变化：1)以关节囊、腱、韧带的骨附着点为中心早期淋巴细胞、浆细胞浸润主要为附着点侵蚀、炎症、浮肿肉芽组织形成病变部钙化、新骨形成、骨板或骨桥形成强直。 骶髂关节病理改变：早期软骨下肉芽组织形成，骨侵蚀和软骨破坏持续后，退行的纤维软骨被替代，发生骨性强直。 脊柱障碍：纤维环与椎骨边缘连接处肉芽组织形成； 弥漫性骨质疏松症是接近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体角变脊柱小关节炎性强直滑膜炎：滑膜细胞肥大和滑膜增生淋巴细胞、浆细胞浸润、血管翳形成。关节外位病理改变：虹膜睫状体炎主动脉根炎心传导系统异常上肺纤维化马尾综合征前列腺炎，临床表现1，全身症状2，关节症状3，关节外症状，(1)全身症状发病形式多为隐匿、缓慢。 早期有厌食、低热、乏力、食欲不振、易出汗、胸闷、心悸、易瘦、贫血等症状的外伤、疲劳、感染等可诱发或加重症状。 胸椎段劳累，有胸闷、胸痛、呼吸衰竭和带状疼痛，咳嗽和打喷嚏。 (2)关节症状腰、骶部疼痛最常见(90% )。 初期常有疼痛不适，单侧或间歇性，逐渐伴有两侧、持续性和僵直。 活动改善，休息加重。 夜间一疼痛，严重的时候就醒了。 发病年龄越小，髋关节病变发生率越高，预后越差。 晨僵是最常见的早期症状之一。 早上起床后腰僵硬，活动、热酒、温浴后缓解。 早僵是AS病情活动的指标之一。 腱/韧带骨附着点炎症：引起足底筋膜炎、跟腱炎、肋软骨炎等相应临床症状，如足跟痛、足底痛和坐骨结节、大转子、胫骨粗隆等部位疼痛和胸痛、胸廓扩张受限等。 病情活动的信号。 外周关节症状：最易受影响的关节为髋、膝、踝等关节，也影响肩、臂等上肢关节，手指等小关节不易受影响。 AS外周关节紊乱以非对称分布、少数关节或单关节及下肢大关节紊乱为特征，约20%左右的AS患者外周关节症状为首发症状。 很少表现出持久性和破坏性。 (3)关节外症状虹膜和葡萄膜炎(4%33%)大动脉炎、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等肺浸润和纤维化和大泡样变化IgA肾病和肾淀粉样变骨质疏松症慢性进展性马尾综合征慢性前列腺炎临床检查所见：-骶骨关节、椎旁或其他韧带/腱和骨附着点压痛-腰椎前凸消失-脊柱各向运动受限-胸廓扩张范围缩小-脊柱强直、驼背畸形、胸廓活动度检查：患者直立，以刻度软尺测量第四肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气末端与深呼气末端之间的胸廓差。 5cm表明胸廓活动受到限制。 腰椎活动度(Schober试验)检查患者直立，在背部正中线与髂后脊水平线的边界和垂直方向上测量10cm标记的两侧腋下中央线上任意处有20cm标记。使患者前屈(双膝应直立)和侧弯，分别测量正中线和腋中线两标志之间的距离。 前屈或侧弯后两标记间距离增加510cm是正常的。 增加 0异常。 可以看到早期的限制。 指地间距离的测量：指尖与地面之间的距离。 骶髂关节炎的检查a .骶髂关节定位试验b.“4”字试验c .盆腔侧压试验d .骶髂关节压迫试验e .床边试验，x线检查骶髂关节(AS的纽约标准)水平0 :正常骶髂关节； 级：可疑或极轻微骶髂关节炎级：轻度骶髂关节炎，关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙无变化，轻度变窄级：中度骶髂关节炎。 关节缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙扩大或明显变窄，骨质破坏明显或关节部分强直，伴有1项或1项以上变化的骨增生和腐蚀交错，呈锯齿状级：骶关节融合或完全强直，伴有/不伴有硬化。 椎体早期骨质疏松、椎间盘纤维环附着部腱端病变导致椎体角变化的椎体前凹陷、骨棘形成、小关节融合、关节囊及韧带钙化、骨化，最终导致椎间骨桥形成的特征性“竹节”样变化。 临床分型上行性：病变主要从骶骨关节开始，沿腰椎向胸椎、颈椎方向发展，颈椎浸润最慢的下行性：骶骨关节，但病变主要以颈椎为主，逐渐向下发展，腰椎最慢，实验室检查1，急性期： ESR、CRP、血清IgA、循环免疫复合体上升。 2、活动期：磷酸肌酸激酶可能上升。 3、血清碱性磷酸酶(ALP )升高，与病变的广泛程度有关，与活动性和病程无关。 4、HLA-B27阳性(90% )对AS诊断有重要参考价值，但HLA-B27阴性不排除本病。 6%8%正常人也有HLA-B27阳性。 罗马标准(1963)a .腰痛和腰僵硬3个月以上，休息也不缓解。 b .胸部疼痛和僵直感。 c .腰椎活动受到限制。 d .胸廓扩张活动受到限制。 e .虹膜炎病史、现象和后遗症。 双侧骶骨炎加临床标准之一，认为存在强脊炎。 a .诊断(纽约，1984年)1.临床标准a .腰痛、僵硬至少持续3个月，活动(非休息)后可缓解的b .腰椎垂直和水平面(即额状面和矢状面)活动受限的c .胸廓活动度比同龄、性别正常人减少2 .放射学标准双侧骶髂关节炎ii级或单侧骶髂关节炎ii级b .分级1 .确诊AS标准可能满足放射学标准和一个或多个临床标准2.asa .满足三个临床标准b .不具备任何临床标准(不包括其他原因引起的骶髂关节炎)。 1988年4月，昆明全国中西医结合类风湿病学术会议以症状：双骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。 生命体征：早期、中期患者脊柱活动受到一定限制，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失。 实验室检查：血沉增多，RF多阴性。 HLA-B27强阳性。 X线检查：有强直性脊柱炎和骶骨关节的典型变化。 答：早期：脊柱活动功能受限，x线示骶髂关节间隙模糊，脊椎小关节正常或关节间隙改变。 b .中期：脊柱活动受限，部分强直的x线显示骶骨关节锯齿变化，部分韧带钙化，角椎，小关节骨破坏，间隙模糊。 c .晚期：脊柱强直或驼背畸形固定； x线片示骶骨关节融合，脊柱变化如竹节。 临床筛查标准(Calin等，1977年)1.40岁以前发生腰腿疼痛/不适2 .隐性发病3 .隐性背部不适史持续3个月以上4 .伴有早晨僵硬5 .上述症状活动可以改善。 家族史结合HLA-B27检查，上述5项标准中有4项以上符合者可诊断。内容为强直性脊柱炎类风湿性关节炎发病年龄的青壮年1655岁性别：男性：女性10:11:2.5骶骨关节病变少见的好发部位脊柱、骶髂、髋、膝腕和手足小关节、颈椎外周关节炎不对称性、 鉴别少数下肢对称性多关节强直性骨性纤维性眼并发症复发性虹膜炎复发性巩膜炎心脏并发症主动脉瓣HLA-B27阳性率90%以上HLA-DR4相关类风湿性关节炎因子阳性率15-20-95%皮下结节无20%放射治疗有效无效金疗效，强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的鉴别要点， AS和RA发生在同一患者的概率为1/10万1/20万，内容强直性脊柱炎致密性肠炎发病年龄青壮年30岁已婚产妇性别男性大多数女性为疼痛剧烈的慢性、间歇性疼痛的病因遗传、感染妊娠、 骶髂肌松弛家族的遗传史显然是有无早强直等全身症状的HLA-B27大多是骶髂关节间隙扩大-狭窄边缘清晰的整形骶髂关节模糊均匀一致的骨致密带骨小梁肌紊乱仅在病变部骶髂两侧，骶髂骨破坏有无较少的带状三角形、新月形或梨形硬化区沿双侧髂骨硬化区宽3cm，强直性脊柱炎和致密性髂骨炎鉴别点，致密性骨炎，致密性骨炎， 治疗原则：尽早明确诊断尽快控制病情全力保护功能的治疗策略：强调合理使用及时使用维持姿势和功能训练的DMARDs激素联合药物的定期随访(1)；常见治疗消除恐惧，维持机体功能，硬床低枕。 体育治疗，维持脊柱生理弯曲度，防止畸形发生，维持胸廓活动度，防止或减轻废用性肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松症等。 维持胸廓活动：扩胸、深呼吸等维持脊柱活动：弯腰、抱膝和脖子、腰部运动等身体运动，如散步、俯卧、游泳。 理疗：超短波、红外线、湿布、温水浴、蜡疗法等。 (2)药物治疗非甾体抗炎药(NSAIDs ) :消炎止痛，减轻早晨僵硬和肌肉痉挛。 病程无阻断作用，但能有效缓解症状，坚持治疗和功能锻炼，有助于保持正常工作和生活，提高生活质量。 长期使用时，肠胃和肾脏毒性！ 症状控制后，立即停药。 吲哚美辛(消炎痛)为2550mg，每天口服34次，优先服用药物。 萘普生为0.25g，每日口服2次布洛芬为0.1g，每日口服3次氨糖美辛0.1g，每日口服3次诺福克丁0.1g，每日口服1次DMARDs最常用药物为SASP、MTX、雷公藤等。 这种药物对AS的外周关节炎和早期骶髂关节炎有效，有改变疾病进展、阻止骨破坏进一步发展的可能性。 由于这种药物作用缓慢，对明确诊断的患者应尽快使用，主张药物时间长，疼痛等症状消失后，也应使用药物23个月，更长时间。 联合药物优于单一药物。 药物剂量减少，疗效提高，其毒副作用无明显增加。 磺胺嘧啶(sulfasalzine，ssz):5-氨基水杨酸(5-ASA )和磺胺嘧啶(SP )偶氮复合物，每天从3次增加0.25g，每周维持3次，直至1.0g。 药效随服药时间的长短而增加，服药有效率半年为71%，1年为85%，2年为90%。 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX )的疗效与