护理核心制度点读623

护理部 杨卫红,护理核心制度点读,护理核心制度,4.分级护理制度,3.抢救工作制度,2.病房管理制度,1.护理质量管理制度,5.护理交接班制度,护理核心制度,8.护理查房制度,7. 给药制度,6.查对制度,9.患者健康教育制度,10.护理会诊制度,护理工作核心制度,14.护理安全（不良）事件报告制度,13.患者身份识别制度,12.护理安全管理制度,11.病房一般消毒隔离管理制度,护理工作核心制度,17.危重患者风险评估制度,16.输血安全管理制度,15.护理病例讨论制度,一、护理质量管理制度,医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长及相关职能科室负责人组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。,四、分级护理制度,分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情等级和生活自理能力等级为依据，并根据患者的病情和自理能力变化动态调整护理级别。,Barthel指数,自理能力分级,特级护理适用对象,维持生命，实施抢救性治疗的重症患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者,一级护理适用对象,病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者；,二级护理适用对象,病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,三级护理适用对象,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无依赖的患者,分级护理要点,临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。,十、护理会诊制度,1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。会诊范围：疑难重症患者或典型病例需要护理专家指导护理措施并加实施的。组织重大的抢救。专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。特殊护理技术运用，如：长期留置的静脉通路维护，气道护理与呼吸机管理，透析技术的应用，各种导管的护理，各种伤口、造口的护理，难治压疮、烫伤的护理，糖尿病专科教育，护理并发症处理，特殊院内感染防控等。专科新业务、新技术、新仪器设备的使用和管理。,2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后当日内会诊（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录，护理会诊单保存在申请会诊科室，作为学习资料。,十、护理会诊制度,3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，讨论护理方案，以便执行。责任护士负责汇总会诊意见并交班。,十、护理会诊制度,4、参加会诊人员原则上应为主管护师及以上职称人员或专科护士，或由被邀请科室护士长指派人员承担。,十、护理会诊制度,5、全院会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。,6、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄送有关医院，进行书面会诊。,十、护理会诊制度,十三、患者身份识别制度,1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。核对时采用反向核查，可让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中（给药、标本采集、输血或血液制品、发放特殊饮食等），至少同时使用姓名、性别（或年龄）、床号三种方法确认患者身份。,3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、NICU之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 4、对昏迷、神志不清、无自主能力、产妇、新生儿、幼儿（5岁）、老年（70岁）、手术、急诊抢救、重症监护、无名氏、输血、语言交流障碍、镇静期间等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。,十三、患者身份识别制度,6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损 8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。,十三、患者身份识别制度,附：身份不明患者（无名氏）的身份标识方法,1、身份确认前（1）急诊护士接诊身份不明患者后首先确立无名氏序号。（2）由急诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名(无名氏+序号、来源地)、性别、诊断。（3）如需急诊检查、手术、住院，各类申请单均填无名氏+序号、来源地、性别、诊断等，并在必要时报告医院行政总值班/医务科。（4） 根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。,2、身份确认后（1）联系患者家属，确认患者身份，并换上标有患者正确姓名、性别、年龄等信息的腕带。（2）未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊室护士应在急诊病历上记录，并通知医生更改患者身份信息。（3）如患者已住院其身份已得到确认，经主管医生确认在住院卡上更改并签字，患者家属凭身份证去住院处更改相关信息。,附：身份不明患者（无名氏）的身份标识方法,十四、护理安全（不良）事件报告制度,1、各级护理人员须严格执行护理规章制度，加强工作责任心，确保患者安全。对于存在的护理安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止护理安全（不良）事件的发生。2、护理安全（不良）事件采取非惩罚和匿名上报原则，鼓励护理人员主动上报护理安全（不良）事件。ZD201415护理不良事件管理制度.doc,3、各病区必须建立护理安全（不良）事件文件夹，按护理安全（不良）事件报告表要求规范、详细记录发生护理安全（不良）事件的时间、种类、应急处理等内容，并及时向上级主管部门报告。,十四、护理安全（不良）事件报告制度,4、发生护理安全（不良）事件后，对有关的实物如标本、药品、器械、用具、记录应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改；对疑似输液、输血、药物引起的不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行医疗事故处理条例的有关规定。5、对新入院、老年、病情危重等患者，护士要进行全面评估，注意采取保护性措施，防止发生坠床、跌倒、压疮、管道滑脱等护理安全（不良）事件。,十四、护理安全（不良）事件报告制度,6、对于已经发生的护理安全（不良）事件，各病区以书面形式向上级主管部门进行呈报。呈报流程：病区科护士长护理部及相关部门，各病区同时上报质控科。接到报告的任何一级护理管理人员，必须及时亲临现场，进行深入细致的调查，了解真相，分析原因，给予现场指导。对没有及时处理的管理人员追究管理责任。,十四、护理安全（不良）事件报告制度,7、对于有可能发生的护理安全（不良）事件，要制定预防措施；对于已经发生的护理安全（不良）事件，要及时采取针对性补救措施，将不良事件的危害程度降至最低。事后查找原因，制定防范措施。对疑似严重护理安全（不良）事件，各级护理工作人员要在24小时内及时逐级汇报。8、对缓报、瞒报护理安全（不良）事件者，应严格追究责任。,十四、护理安全（不良）事件报告制度,十五、护理病例讨论制度,1、护理病例讨论范围：疑难、危重、抢救、特殊、罕见、大手术和新开展的手术及死亡病例等。,2、护理病例讨论要求：护理部每半年组织一次全院护理病例讨论；科室每季度组织一次片区护理病例讨论；病区每月组织一次护理病例讨论。,十五、护理病例讨论制度,3、护理病例讨论方法（1）讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。（2）讨论会由护士长主持，除死亡病例外，查现住院患者。责任护士介绍病情，汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见，提出个人的意见和建议，讨论结束后由主持人进行总结。,十五、护理病例讨论制度,4、护理病例讨论重点（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理水平。（2）讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。（3）病例讨论要结合病情观察、抢救配合、护理措施、护理记录、风险评估等方面进行综合分析，找出护理上的不足，提出改进措施。（4）讨论记录在护理危重疑难病例讨论记录本中,十五、护理病例讨论制度,十六、输血安全管理制度,1、输血治疗前，主管医生必须与患者或家属谈话并签订输血治疗同意书。2、采集血标本做交叉配血试验时必须认真核对医嘱、输血申请单、标本标签及患者身份信息。3、护士到血库取血时需与血库工作人员共同核对。取血时，认真做好三查十对（查血袋标签是否完整、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量和有效期）。,4、库存血在血库4冰箱中可冷藏保存2-3周，超过3周不能使用。血液自血库取出后勿震荡，以免红细胞破坏引起溶血，库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，应在室温下放置20-30分钟，不宜放置过久，以免引起污染。5、对于第一次输血的患者，应告知其血型。,十六、输血安全管理制度,6、输血开始前，须由2名护士在受血者的床边核对受血者床号、住院号、确认受血者身份（姓名、性别、年龄等）；如果受血者意识不清或语言交流障碍，请受血者的陪护人员说明其身份。每位受血者必须佩戴腕带，输血前认真核对腕带信息。同时核对受血者与血袋标签上的ABO血型和RH(D)血型是否一致，并检查血袋上的有效期等。7、核对与检查无误后，严格执行无菌技术操作，用符合标准的输血器进行血液或血液成分输注。,十六、输血安全管理制度,8、输血应为独立静脉通道，不能同时混输其它药物。输血前按医嘱应用抗过敏药物，用0.9%氯化钠溶液冲管后再行输血，如同时输两位不同供血者的血时，两袋血之间应用盐水冲净输血器后再输另一供血者的血，输血完成后要用0.9%氯化钠溶液冲管。,十六、输血安全管理制度,9、输血过程中严密监测受血者情况，在输血开始后的15分钟内，输血速度宜慢，注意观察生命体征，如无不良反应可适当加快；一旦出现异常情况，应立即停止输血，但须保持静脉通路，及时向医生报告。一袋血一般需要在2h内输完，以免放置时间过长而发生血液变质。输血时要遵循先慢后快的原则，根据病情、年龄调整输血速度。一般情况下输血速度为5ml/min，急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50-100 ml/min。年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输注速度宜慢，1-2 ml/min。,十六、输血安全管理制度,10、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗出，并做相应处理。输血有关化验单应当存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历中做永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。11、血袋送血库保留24小时，以备必要时核查送检。,十六、输血安全管理制度,备注：输血并发症的处理流程：,停止输血（血制品）无菌封存血液制品更换输液管立即通知医生根据医嘱用药、处理按要求填写不良反应报告单通知输血科及其他相关科室。,十七、危重患者风险评估制度,目的是早期发现危及患者生命的危险因素，并及时给予处理，保证患者得到及时、有效的治疗。,2、危重患者风险评估包括：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢状况评估、排泄系统的评估、实验室检查，坠床、跌倒、压疮、管道滑脱风险因素的评估等。,十七、危重患者风险评估制度,3、责任护士需评估分管患者病情，对危重患者密切监测与记录，实施有效的护理措施，并班班床头交接。患者发生病情变化时需随时评估，填写各类风险因素评估单并落实相应的护理措施。,十七、危重患者风险评估制度,4、每日患者的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：（1）中枢神经系统评估：患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估；意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度；发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。,十七、危重患者风险评估制度,GCS评分表,轻度：13-14分 中度：9-12分 重度：3-8分 (14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷,3分多提示脑死亡或预后极差),（2）呼吸系统评估：及时了解血氧饱和度的变化，评估自主呼吸情况及呼吸形态，无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重；观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况，有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据，应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停；观察呼吸机运行情况；观察两肺呼吸音，听诊时注意有无哮鸣音；观察血气分析情况；胸腔闭式引流者：观察水柱波动情况，引流物颜色、性质和量。,十七、危重患者风险评估制度,（3）心血管系统评估：观察心电监护连接情况；及时评估心电、血压、血氧饱和度监测示波结果，并记录。（4）排泄系统评估：观察留置尿管情况，是