超声诊断学—第17章-小器官(20054)

祝同学们身体好!学习好!,第十七章 小 器 官,赣南医学院超声医学教研室 叶 军,教学目的与要求（一）、掌握 1、眼部的超声解剖； 2、正常眼部声像图； 3、常见眼部疾病的超声诊断。（二）、熟悉 眼超声探测方法。（三）、了解 1、玻璃体内猪囊尾蚴； 2、眼眶肿瘤声像图表现； 3、视神经疾患声像图表现。,第一节 眼,眼和眼眶位于人体的表浅部位，各种结构形状规则，界面清楚，声学性质差异较大，眼内容物除晶状体之外含水量达99以上，声衰减少，是十分适于超声探测的器官。眼球病多波及声学性质一致的玻璃体，在暗区背景下出现回声光点；眼眶病位于高回声的脂肪体内，在白亮光团中显示为灰暗区，反差较大。因而，眼部病变显示率高，显影清楚，诊断明确，对于许多病变，甚至可能作出组织学判断。,一、眼球和眼眶的超声解剖,眼是人体的感光器官，由眼球、视神经和附属器构成，包括眼睑、泪器、结膜、眼外肌、眶筋膜和脂肪体这些结构通过高分辨力的眼科超声仪均可测知。,（一）眼球 眼球位于眼眶前面的中央部，近似球形，正常成人前后径24mm，垂直径和横径23mm。眼球筋膜与眼眶壁联系，前有眼睑保护，四周及后面有眼球筋膜及脂肪围绕，超声显示为高回声光点形成的圆形少回声区。眼球分为眼球壁和眼内容物。眼球壁是由纤维膜、色素膜和视网膜构成的。纤维膜前l6透明部分为角膜，厚约0.50.8mm。间接探测可显示。后5/6瓷白色部分不透明，为巩膜，厚0.31.0mm高分辨A型超声仪可显示波峰，B型超声很难与其它膜性组织分出界限。色素膜的后部为脉络膜，厚0.l 0.25mm，由大小不等的血管和色素细胞构成。此膜虽薄，甚至超声很难单独显示，但它是眼内病的好发部位，是超声探测的重点。,眼球壁的内层为视网膜，衬附于脉络膜的内面，由色素上皮细胞，锥、杆细胞，双极细胞和神经节细胞四层细胞构成。神经节细胞的轴突集中于眼球后极部，为视神经乳头和视神经。视网膜是儿童时期恶性肿瘤好发部位，色素上皮与锥、杆体细胞层之间粘连松弛，常因裂孔或血管渗漏积聚液体 形成视网膜层间分离，分离0.1mm即可被超声测知，这是光学仪所难以发现的。,眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体。房水位于晶状体与角之间的前后房内，缺乏回声。瞳孔之后为晶状体，形如双凸透镜，透明，富弹性，直径910mrn，厚45 mm。晶状体前后光滑，为高回声界面。眼球后部4/5 的腔内充满透明的胶样液体，为玻璃体。玻璃体内缺乏血管和神经，病变常破坏玻璃体的一致性而被显示。,(二）视神经 视神经起自眼球后极部，穿过眼球至眶尖部，通过视神经管至颅内。眶内视神经之外被覆软脑膜、蛛网膜和硬脑膜，长2530mm，宽34mm，走行弯曲，略呈“S”形。视神经与超声的声束平行，显示为暗区。 （三）眼外肌 眼外肌共6条，即内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌，分布于眼球四周及后部。直肌长40mm，宽10mm，厚l3mm，内直肌最厚，外直肌最薄，因超声测量多为斜人射，所测得数值往往大于实际厚度。,（四）泪腺 位于眼眶外上方，分为眼眶和眼睑两部分，大小和形状类似杏核，超声显示为低回声区。泪腺lacrimal gland）为眶内肿瘤及慢性炎症的好发部位，超声探测往往可作出定性诊断。（五）脂肪及筋膜 眶内重要结构之间填充脂肪体，由于脂肪的高回声，才衬托出弱回声的视神经、眼外肌等功能结构。同样，眶内肿瘤、炎症和血管疾患，均可出现异常的弱或无回声区。眼眶筋膜是联系重要结构间的纤维膜，如眼球周围的眼球筋膜羹、直肌间的肌间隔、眼外肌的制止韧带等，这些膜状物把眶内脂肪分隔成几个间隙，直肌、肌间膜及眼球之间名肌肉圆锥，是眶内肿瘤的好发部位，超声显示比较清楚。,（六）眶壁 眶壁是由七块颅顶及颅面骨构成的骨壁，表面有骨膜，所形成的骨腔呈梨形，眼眶软组织均位于此腔内。眼科专用超声仪频率较高，在骨面发生强反射不能穿过。,二、超声探测方法和正常声像图,用于眼科探测的超声仪大体有两类，一类是为眼科设计专用机，特点是探头小，频率高（10MHz),聚焦探头，焦距短，一机多用，包括A型、B型、A B型和生物测量等多种功能。另一类是心脏和腹部超声仪，兼作眼部探测。此类仪器频率低355OMHz),分辨力差，体层厚，图像重叠，质量较差，探头大，操作不方便。近年以来彩色多普勒超声和配有超高频换能器50和l00MHz）的超声生物显微镜（ultrasound bliomi- croscopy）应用于眼科临床，拓宽了超声探测范围，提高了诊断准确性。本节所述内容主要为眼科专用B型超声仪应用。,（一）常规探测法 患者仰卧检查台上，轻闭双眼，眼睑皮肤涂耦合剂，握把垂直接触于上睑中央部，探头上下摆动。观察图像，然后先向左，后向右滑动，握把倾斜，使眼球和眼眶作一次全面纵探测，然后转动握把90度，向上、下滑动，倾斜，再作一次横探测。发现病变后，可从多个位置和角度探测，了解病变的性质、位置和范围。,（二）特殊探测法 1后运动检查 要了解病变与眼球壁的关系，可观察后运动。B型超声显示病变后，嘱患者转动眼球，而后停动。玻璃体出血、混浊及大范围视网膜脱离等与眼球壁粘连不密切的病变，于眼球起动时病理回声突然跳动，眼球停动后动荡不止。 2压迫试验 用于观察眼眶内病变硬度。显示病变后，握把压迫眼球，使压力传递至病变区，观察病理回声形状，眶内囊肿压迫变形，异常血管压迫闭锁。,3磁性试验 眼内异物显示后，用一磁铁自远而近移向眼球的睫状体区，如异物摆动或消失，表示具有磁性，此种异物自睫状体扁平部切口均可取出。 4生物测量 为测量角膜厚度或眼球各结构轴径，利用特制生物测量探头。换能器距握把软足板大于 1cm，其内充满液体，中央有注视灯。测量前 1丁卡因滴眼三次，使足板直接接触角膜中央，液晶显示轴距。 5彩色多普勒血流成像及频谱曲线分析 利用7.010.0MHz换能器探头，显示眼球及视神经，眼球后1520mm视神经一侧红色血流为眼动脉，1015mm处为睫状后动脉，视神经与眼球交界处的红色血流为视网膜中央动脉,（三）正常眼部超声图像,B型超声图像左侧为始波（图17-3), 眼睑、角膜和前房往往不能显示。始波右侧约1cm处有一弧形光带或盘形光斑，为晶状体与玻璃体界面回声及内反射伪影。为了显示眼球后的视神经，因入射角的关系，往往不易同时出现晶状体后界面，右侧广大的暗区 （或平段）表示声学性质一致玻璃体。玻璃体右侧弧形光带，为眼球壁的回声，后端的“W”形光 团为球后软组织图像，中央三角形无回声区为视神经。 彩色多晋勒血流显像可在视神经周围或其前端分别显示闪烁的红色血流自后向前分别为眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉，各自的收缩期峰值分别为30-40cm/s，2030cm/s和 1020cm/s。 超声生物显微镜因频率高穿透力差，只显示眼前段45mm深度，清晰可见角、巩膜、前房、前房角、虹膜、后房、睫状体和晶体前部。,三、眼外伤、眼异物,眼球位于体表，结构精细脆弱，易招致外部损伤。眼外伤分眼球伤、眼眶伤和异物存留，其中眼球破裂伤，眼眶血肿的眼内异物较为多见，且适于超声探测。如有伤口存在，探测时应用消毒接触剂，操作轻巧，以免引起感染或眼内容脱出。,【超声检查】 眼球破裂伤的声像图表现有：连续的眼球壁出现断裂；眼球裂口附近眼眶脂肪内出现低回声区，表示玻璃体脱出；眼内暗区有块状弱回声，表示玻璃体出血；眼轴短缩，表明眼内容脱出，眼球变软。眼球的这些改变，临床检查和CT扫描不能直接发现。,（二）眶内血肿,【超声检查】 因血肿位于眼球之后，临床检查常不能发现，超声探测可在球后高回声区内出现形状不规则的液性暗区（图17-5)骨膜下血肿多发生在眶顶骨壁与骨膜之间，B型超声在上直肌的上方可发现无回声区。彩色多普勒显像在暗区内缺乏血流信号。由于眼部探测采用10MHz换能器，眶尖部局限血肿往往不能显示，CT扫描可补充超声穿透力不足的缺点。,（三）眼内异物,【超声检查】眼内异物的声像图表现B型超声是眼内异物的重要诊断方法，可提供以下重要信息：眼内发现强回声光点或光斑，一般在玻璃体无回声区内有强回声光点或光斑，如异物界面整齐，垂直人射时可见星彗尾征，衰减显著时异物常可有声影；超声将异物显示在一幅像上，可精确确定异物在球内、球壁或球外，有定位诊断意义；磁性试验异物移动者，可利用磁铁经睫状体扁平部切口将异物取出；对于固定于眼球壁或非磁性异物，在手术台上超声引导下将异物取出。,四、视网膜疾患,视网膜的炎症、出血、变性、肿瘤及位置异常，均可被超声揭示，其中对视网膜母细胞瘤和视网膜脱离检查具有重要意义。 （一）视网膜母细胞瘤 视网膜母细胞瘤是儿童时期最常见的眼内恶性肿瘤，1180030000名儿童约有 1人发病，发生于3岁以前者占 70，偶见于成年人。本病恶性程度较高，发病后12年死亡。,【超声检查】 视网膜观胞瘤的声像图表现比较典型。眼球轴径正常或稍增长，视网膜局部增厚隆起，病变图像具有以下特征。 1形状 半圆形或类圆形，一或多灶，自眼球壁向玻璃体腔隆起，较大肿瘤占据全玻璃体腔。 2边界 视网膜母细胞瘤瘤细胞粘着力差，成块的脱落，声像图显示边界清楚但不整齐，不圆滑。 3内部回声 由于肿瘤内部常有坏死和钙质沉着，肿瘤内回声较为复杂，常分为三个亚型。,1）实体性：内部回声多少不等，强弱不一，分布不均。 2）囊性：在实体性病变内常有一或多个无回声区，类似含液囊肿，这是由于肿瘤细胞增长较快，血液供应不足，或免疫反应，引起灶性坏死，声学界面消失所致。 3）钙斑反射：80一97病例可发现钙斑，声像图表现为强回声光斑及其后的声影，钙斑的发现对于诊断有重要意义。,4继发改变 常继发视网膜脱离，超声表现为回声光团伴有带状回声。有一种少见的外生性视网膜母细胞瘤，病变向脉络膜侵犯，早期主要表现为视网膜脱离及增厚。 彩色多普勒显像除发现眼内占位病变外，还显示中等丰富的彩色血流，并可证实为视网膜中央动脉供血， 阻力指数升高。,婴幼儿白瞳孔除视网膜母细胞瘤之外，尚可见于其它限内病，如先天性白内障、渗出性视网膜炎、玻璃体脓肿、永存性增殖体初发玻璃体、晶状体后纤维增生症等也有类似临床表现，超声图像却有明显区别。 1先天性白内障为双眼晶状体混浊，眼的其它部位正常，声像图多为正常所见，或晶状体内弱回声光点。 2玻璃体脓肿继发于全身感染，脓毒性栓子迁徙眼内，引起眼内炎，脓性渗出物积存于玻璃体内。声像图可见玻璃体暗区内散在的弱回声光点或光斑，有明显后运动，眼球外常有透声间隙，表示眼球筋膜积液。,3渗出性视网膜炎为视网膜外层血管渗出性病变，视网膜下积聚脂性渗出液，继发视网膜脱离。声像图显示玻璃体内高回声光带，与眼球壁之间有许多弱光点，此为液体内胆固醇结晶的回声。彩色多普勒显像血管在病变表面的视网膜内。 4永存性增殖性初发玻璃体（PHPV）玻璃体内圆锥形纤维血管组织，底部向前，尖端连于视乳头，临床颇似视网膜母细胞瘤。声像图特征：多发生于一侧眼，眼轴较对侧短；玻璃体内三角形弱回声光团，底向前，尖向后，在冠状断面上周边回声密集，中央稀疏。彩色多普勒显像，自视乳头发出一条较粗红色血流，流向晶状体，为动脉血流。,5晶状体后纤维增生症发生于早产儿，有吸氧史，双侧眼。声像图显示双侧眼轴较短，玻璃体暗区前部杂乱的中高光点，偶见视网膜脱离光带。【临床价值 超声对视网膜细胞瘤的正确诊断率达94以上，如发现钙斑可符合率更高，已被列为本病的常规检查方法。如声像图表现不典型，CT扫描发现钙斑有助于诊断。,【超声检查】 视网膜脱离的声像图表现 原发性视网膜脱离声像图简单明确。玻璃体暗区出现异常光带. 较薄而整齐，凹面向前，后端连于视乳头，前端可达周边部（锯齿缘）. 眼球转动时可见垂直于眼球壁的后运动。广泛的或全视网膜脱离，常显示为“八”字形光带，光带与眼球壁之间的暗区，表示视网膜下液，其内缺乏回声界面。继发性者视网膜下液内常有异常回声，如继发于炎症的有弱回声光点；肿瘤引起的脱离，网膜下可见实性光团。,（二）视网膜脱离,五、脉络膜疾患,脉络膜位于视网膜与巩膜之间，是一层较薄的膜状结构。含有丰富的血管和色素，是眼内炎症和成年人肿瘤好发部位。 （一）恶性黑色素瘤 【超声检查 恶性黑色素瘤声像图显示为玻璃体暗区内异常光团，但其局部的性状和声学性质与视网膜母细胞瘤有明显区别。,1形状 脉络膜恶性黑色素瘤显示为三个基本形状：半圆形，发生于早期，大小不等，以眼球壁为基底的半圆形光团；蕈状，在半圆形基底上又有一细颈及圆形头部；弥漫侵犯呈扁平形，眼球壁增厚，且厚度不一，前缘呈波浪状。 2边界 肿瘤与玻璃体间尚有完整的视网膜，在声像图上边界光滑、锐利，由于声人射角度及声衰减，接近于眼球壁边界消失。 3内回声及声衰减 肿瘤周围部血管呈窦状扩张，在声像图上，前部回声较高，光点密集，又由于声衰减明显，向后光点逐渐减少，接近于眼球壁呈无回声暗区，称之谓“挖空现象”。,4脉络膜凹陷 局部脉络膜被瘤细胞占据，与其前的“挖空” 区相连续，在声像图上与周围正常眼球壁比较，局部呈凹陷状。 5声影 由于恶性黑色素瘤有较强的衰减，较大的肿瘤其后方的眶脂肪内常出现声影。6继发改变 较大肿瘤引起视网膜脱离，玻璃体暗区发现异常光带。肿瘤向眼外蔓延，眶脂肪高回声光团内间杂弱回声区。脉络膜黑色素瘤晚期向肝脏转移，相应部位发现占位病变。 彩色多普勒成像，肿瘤内有丰富的血流，动脉型频谱曲线.,（二）脉络膜脱离,【病理】 脉络膜脱离是脉络膜与巩膜之间的积液分离，分离部位多位于眼球赤道部之前达睫状体区。脱离原因多为眼内压的突然降低，如眼内手术和外伤。青光眼和白内障术后浅 【超声检查】 典型的声像图为玻璃体暗区前 部半环状高回声带，凸面向玻璃 体，凹面向眼球壁，后端起自赤道 部，前缘至睫状体前端。 360度的脱离可发现多个半环状光带。缺乏后运动。眼内手术后前房形成较晚，应进行超声探测。,玻璃体是一种透明的胶液状物质，缺乏神经、血管，原发病变单纯，仅限于变性、液化和收缩，具有重要临床意义的是玻璃体继发改变，如积血、混浊等。,六、玻璃体疾患,（一）玻璃体积血 【病理】 视网膜、脉络膜的炎症、外伤、肿瘤以及血管性病变，均可引起肯内出血，积存在玻璃体内。 【超声检查】 小量的、分散的出血不能形成回声界面，声像图为正常所见。多量积血凝集成块， 超声可发现玻璃体暗区内点状、线状和块状回声，其特点是回改朝换代弱，有明显的后运动。,玻璃体的变性、炎性渗出物、肿瘤脱落细胞等引起玻璃体混浊。病人常有飞蚊症，眼底镜可见浮游物。声像图显示弱回声光点，后运动活跃，往往需结合临床表现才能与积血鉴别。,二）玻璃体混浊,较多的玻璃体炎性渗出物和积血最终将形成机化物，此膜状物除引起视力减退，还常继发视网膜脱离。在视网膜和玻璃体手术之前应利用超声波仔细探测。玻璃体机化膜 在声像图上显示为形状不规则，厚薄不一的带状回声，常有分又，后运动不垂直于眼球壁，此点可与视网膜脱离鉴别。,（三）玻璃体内膜状物,七、视神经疾患,（一）视神经乳头炎和视乳头水肿,超声检查： 视神经乳头炎和视乳头水肿的声像图表现：视乳头向前隆起，前缘界面回声位于玻璃体后部，视乳头水肿多为双侧；视神经轻度增粗；视乳头炎可见三角形暗区内回声增高；视乳头水肿，声像图可见神经鞘间隙增宽。,（二）视神经肿瘤,1视神经胶质瘤多发生于青少年，视神经内胶质细胞增生，视力减退，眼球突出，视乳头水肿或萎缩。声像图所见为视神经梭形或椭圆形肿大，与视乳头连续，边界清楚，内回声较少，较弱。 2脑膜瘤是视神经周围脑膜细胞增生形成的良性肿瘤。临床表现与视神经胶质瘤类同，眼球突出，视力减退，视乳头水肿，但多发生于成年人。声像图特征：视神经增粗，前部出现回声斑或脂肪垫内三角形无回声之前角增宽；缺乏内回声或仅前部少量光点;声衰显著，后界不能显示,八、眼眶疾患,（一）眼眶肿瘤,眼眶肿瘤的声像图表现眼眶脂肪为高回声体，肿瘤与脂肪相比均属弱回声体，所共有的超声特征为脂肪高回声光团内或其一侧出现弱回声或无回声区。由于肿瘤性质和位置的不同，声像图也有区别。,眼眶疾患多发生在眼球后的软组织内，临床表现类同，而声像图却有区别，超声诊断符合率达85以上。,1良性肿瘤 眶内良性肿瘤有完整包膜，扩张性增大，声像图上表现为类圆形，边界清楚、圆滑。海绵状血管瘤多位于肌肉圆锥内，视神经外上、外侧或外下侧，内部回声较高，分布均匀（图17-15， 中等衰减，压迫变形。彩色多普勒显像缺乏血流。泪腺混合瘤位于眶外上方泪腺窝内，中等回声，压迫眼球使之变形。神经鞘瘤内部回声少而弱，后囊回声较高。含液囊肿缺乏内部回声，后囊回声较高，压迫后变形，彩色多普勒成像血流丰富（图1716）,（二）眼眶炎症,超声检查： 急性期的声像图表现为球后脂垫回声范围扩大，眼外肌轻度肥厚，眼球筋膜囊积液，声像图显示为眼球之外无回声间隙，在视神经断面形成“T形征。脓肿出现后可发现形状不规则边界不整齐的元回声区。超声可引导穿刺、冲洗脓液及切开引流。炎性假瘤表现为占位病变，形状不规则，边界不圆滑，内回声低而弱。彩色多普勒显像血流丰富。,（三）甲状腺相关眼病,甲状腺相关眼病的声像图有以下特征 1眼外肌肥大，双侧眼眶多个眼外肌肥大，内部回声增多或减少，边界明显（图17 一19）。 2脂垫扩大，回声增高。 3视神经边缘回声向后延长。,（四）眼眶静脉曲张,1原发性 在眼眶未充血时为正常所见，压迫颈内静脉使眼球突出，球后高回声光团内出现多个大小不等、形状不一的无回声区，此无回声区为充血畸形静脉图像。 2继发性 视神经和上直肌之间发现圆形或管状无回声区（图17- 20），与心跳同步搏动，压迫颈动脉搏动停止，暗区消失。超声显示为逆行流动的动脉血。彩色多普勒显像，眼上静脉内显示红色血流，动脉频谱曲线，表示该血管已动脉化，并向前流动。,九、超声活体显微镜眼部检查,眼部常规检查使用B型超声诊断仪，换能器频率10MHz，这种探头既可探测眼球又可显示眼眶。超声的轴向分辨力，与换能器的频率成正比，10MHz尚不足精细显示眼部细节。Pavlin等（1990）首应用一种超高频率的超声仪，换能器频率分别为50和 100wt，名为超声活体显微镜（ultrasound biomicroecope，UBM)对组织界面的分辨力大为提高，轴向分辨力相当于常规B型超声仪的10倍，可以显示1060m的正常结构和病变。但超声频率与穿透力成反比，换能器频率愈高，组织穿透力愈低，50MHz频率，只能穿过5rnm深度的眼组织，因而超声活体显微镜只适于眼前段检查。,教学目的与要求（一）、掌握 1、正常乳腺声像图； 2、常见乳腺疾病超声诊断； 3、乳腺的超声解剖。（二）、熟悉 乳腺超声探测方法（三）、了解 超声诊断乳腺疾病的临床价值。,第二节 乳 腺,一、乳腺超声解剖,成年妇女的乳腺大小差异及与脂肪组织比例较大，乳腺因人种的不同及受年龄、生育情况与内分泌的影响，亦有不同。故尚无乳房标准正常值。乳腺位于第26肋软骨间，胸大肌的浅面。外侧起自腋前线，内至胸骨缘。乳腺由腺体、腺管和脂肪组织组成，腺体组织形成1520个乳腺腺叶，每个腺叶又分成许多小叶，腺叶的输乳管向乳头集中并开口。Baum将正常女性乳房分为四类。,1青年型 见于未婚女性，乳房内构造致密，腺体与脂肪组织分界不清。 2混合型 腺体与脂肪比例相近，分界清楚。 3纤维型 乳腺腺体部分有大量纤维组织增生，回声致密增高，衰减也增加。 4萎缩型 多见于老年妇女，腺体组织为纤维组织取代。,二、乳腺探测方法和正常声像图,（一）探测方法 1检查前病人不需要特殊准备 2体位 （1）仰卧位 为常规采用的体位。充分暴露乳房，仰卧于检查床上，进行超声检查。 （2）侧卧位 如病变位于外侧方，可改用侧卧位，便于探测。,3探头选择 应选用高频率探头，如 5MHz、7MHz或 10MHz。 4检查方法 （1）间接法 在乳房上加一水槽，水囊进行检查。 （2）直接法 用线阵探头直接放在乳房上进行检查，本法灵活、方便、无伪差，近来均采用此法进行检查。,（二）正常声像图,由乳腺浅层至深层，皮肤呈增强的弧形光带，边界整齐、光滑。皮下浅筋膜较薄，常不显示，有时可见呈三角形韧带为库柏韧带。皮下脂肪呈低回声散在弱光点，境界不甚清楚。乳腺组织表现为近似于锥形的高回声区，质地均匀，锥形的顶指向乳头。乳腺腺叶呈中等光点或光斑，导管呈圆形或椭圆形暗区，排列不整但大小相似。胸大肌位于乳腺腺叶深层为均质暗区，肋骨在横切时呈椭圆形衰减暗区，伴声影。,超声探测时应注意三点：被检查的妇女现在生理状态应属于哪一时期；应与健侧乳房比较；有无进行过丰胸术或乳房再造术。,三、乳腺良性疾患,（一）乳腺增生,【临床表现】平时乳房有胀痛，月经来潮前34天疼痛加剧，但月经一来潮，疼痛立即减轻。本病病程长，发展呈间歇性。 【超声检查】 乳腺增生的声像图表现 两侧乳房增大，但边界光滑完整，内部结构紊乱，回声分布不均，呈粗大光点，光斑。如有囊性扩张时，乳房内可见多个大小不等的液性暗区，后壁回声稍高。,（二）乳腺纤维腺瘤,声像图特点 乳房内圆形或椭圆形肿物，边界光滑、完整，有包膜。内部回声均匀，呈弱回声。后方回声增高，有囊性变时，可以出现液性暗区,（三）乳腺囊肿,声像图特点 囊肿边界清楚、整齐、光滑，呈圆形或椭圆形，单发多见；亦可呈多发或双侧受累，内部均质液性暗区，后壁回声增强，呈蝌蚪尾征。,（四）乳腺脓肿,本病多发生于产后哺乳期，初产妇为多，由于金黄色葡萄球菌的感染，首先引起乳腺炎，时间较长，则炎性肿块继之软化形成脓肿。治疗不当，或形成慢性化脓性乳腺炎，形成肿块，应与肿瘤相鉴别。 【超声检查】 声像图特点 在炎性肿块上探测时，肿块边缘局部增厚、界限不十分清楚，形成脓肿时，内部呈不均质无回声区，边界增厚而不光滑。,（五）乳房内异物,【超声检查】 超声可显示乳房内形成不规则的弱回声区，塌陷部分为暗区，后方为衰减暗区。如用硅胶囊填充，则超声显示乳房内羹样肿物，应与乳腺囊肿相区别。,（六）乳腺结核,声像图无特异性，早期硬结期似肿瘤图像，但病程长，形成寒性脓肿时，又似化脓性脓肿、囊肿或肿瘤液化坏死的图像。因此，需结合临床，才易于诊断及鉴别。,四、乳腺恶性病变,乳腺的恶性病变中主要是乳腺癌，其次是乳腺肉瘤及转移癌等。目前乳腺癌的早期诊断、小乳癌的诊断及乳腺良、恶性病变的鉴别等，仍然是超声诊断中的关键。,【超声检查】 乳腺癌的种类很多，声像图略有差异，现就常见的声像图表现分述如下： l、癌瘤油界不整凸凹不平无包膜呈锯齿状或蟹足状，界限往往不清。 2内部多呈弱回声实性衰减暗区，分布不均，少数呈等回声或高回声。 3后壁回声减低或消失。 4癌瘤后方回声多呈衰减暗区。 5癌瘤向组织或皮肤呈蟹足样浸润。,6癌瘤中心液化或坏死时，可见不均质的低回声或无回声区（图 1724）。 乳腺癌由于病理及组织学的特点，声学物理性能的不同，可出现某些声像图特征。例如：乳头状癌：位于乳头下导管内扩张并可见腔内突起的高回声光团。 硬癌：肿块体积小，边界明显不整，境界不清，后方 回声明显衰减。髓样癌：肿瘤体积大，直径可达46cm，界限清楚，质地较均，内部为无回声，后方回声不衰减。,教学目的与要求（一）、掌握 1、甲状腺的超声解剖； 2、正常甲状腺声像图； 3、常见甲状腺疾病的超声诊断。（二）、熟悉 甲状腺的超声检查方法。（三）了解 1、甲状旁腺的解剖； 2、甲状旁腺腺瘤的临床表现和声像图特点。,第三节 甲状腺及甲状旁腺,一、甲状腺的超声解剖,甲状腺位于颈前的中部，分左、右两侧叶，形似盾牌，上起自甲状软骨，下至第6颈椎平面，气管的前方。它贴附在喉及气管的两侧，随吞咽而上下移动。甲状腺两侧叶的连接处称峡部，呈方形，约 2cm x 2cm，位于第 24气管软管环之前。约有 40的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。甲状腺的平均重量为2025g，不大于30g。侧叶长35cm，宽23cm，厚约l2cm。甲状腺组织可异位生长，异位者常见于颈前正中，上起自舌根，下至胸骨柄后或前上纵隔，异位甲状腺可同样发生肿瘤。,颈前由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，紧贴于甲状腺体；外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成；两层之间有动脉或静脉网。甲状腺的侧方为胸锁乳突肌，后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。甲状腺背侧的上下极附着4个甲状旁腺；再往深层，可见颈长肌及颈椎。,甲状腺的大体结构，外观呈黄红色，质软，表面有包膜，切面可见分隔胶状组织。甲状腺的主要组成结构为滤泡，由上皮细胞及胶质组成。滤泡有丰富的血窦，纤维组织将其分成小叶，小叶间有少量淋巴组织。 甲状腺的生理功能：甲状腺素对能量代谢有重要的影响，能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢分解。分泌过多，可产生尿内氮的排出量增加，脂肪贮量降低，肝糖原减少；同时也影响水的代谢和耗氧量增加，临床可出现消瘦、多汗及心率快等。分泌减少，则引起人体代谢降低及体内水的积蓄，而出现粘液性水肿等。,二、超声检查方法和正常声像图,（一）检查前准备 病人一般无需特殊准备，对戴有项链者，应取下。穿有高领上衣，应脱去，以便充分暴露颈前部进行检查。（二）体位 1仰卧位 为常规体位，在颈后及双肩后垫一枕头，呈头低颈高位，充分暴露颈前部，便于超声探测。 2侧卧位 如甲状腺一侧明显肿大，可采用侧卧位，分别检查甲状腺左、右叶及肿块。,（三）探头选择 甲状腺系浅表组织器官，应采用高频探头，如 5MHz、7.5MHz或 10MHz探头，并带有聚焦装置，有更好的分辨力，便于观察微小病变。 (四）仪器 应用一般腹部超声诊断仪及高频线阵探头，进行甲状腺检查。如有条件可用专用超声仪进行检查。,（五）检查方法 1间接探测法 在颈前甲状腺区，安放一水槽或水囊，探头在水槽内或水囊上探测，该法扫查图像清晰，层次分明，特别对近区结构清楚。其缺点是：由于水囊的多次反射，造成伪像，影响图像的分辨。 2直接探测法 病人准备同上，直接将探头放在甲状腺区的皮肤上进行探测。该法灵活、方便，可作各种方向的扫查。其缺点是：近区分辨力差，容易遗漏浅层微小病变。近年来，应用710MHz高频探头，在制做中，加大晶体与外膜的距离，弥补近区分辨力差的缺点，检查非常满意。,（六）正常甲状腺声像图,由浅至深部，首先为颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，然后为皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。深部正中可见后形的甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。甲状腺两叶内部为均质细弱回声或等回声，杂有散在光点，为甲状腺组织。峡部与侧叶回声一致。,甲状腺两叶后方，可见一衰减的弧形暗区，为气管。气管的深部为食管，稍偏左，呈半月形。甲状腺两叶的后外方为颈总动脉和颈内静脉。颈总动脉随脉搏跳动，颈内静脉的搏动较微弱。再往后，可见棒状或三角形的暗区，为颈长肌。甲状腺背侧有甲状旁腺。甲状腺的小血管、神经等，普通超声难以显示。 甲状腺正常值：综合国内很多作者测定甲状腺的径线如下，前后径l2cm，左右径22.5cm，上下径46cm。测量的方法是，纵切扫查时测量上下径及前后径，横切扫查时测量左右径。,三、甲状腺疾病的超声诊断,超声探测能提供线索或诊断的甲状腺病变，可分为三大类：甲状腺肿，各种原因引起甲状腺增生或肿大者，如甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿等；甲状腺炎，如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺炎；甲状腺肿瘤，如甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。,(一）甲状腺功能亢进,声像图特点： 超声显示甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大，可增大23倍，颈总动脉及颈内静脉被挤压向外侧移位。内部呈密集、增高的光点，有时回声不增高。 彩色超声多普勒可发现血管增多及血流加速现象。,（二）单纯性甲状腺肿,本病是缺碘引起甲状腺代偿性增生所致。常见于西北缺碘区，具有地方性，也有散发性，妊娠及哺乳期多见。 声像图特点：甲状腺弥漫性增大，巨大时可压迫气管及上腔静脉。甲状腺滤泡高度扩张、充满大量胶质，超声显示为无回声区、弥漫性、多发性改变。,（三）结节性甲状腺肿,声像图特点：甲状腺两侧叶增大，不对称，表面不光滑，呈多发性、大小不等的结节。结节呈高回声环，中间为暗区并散在光点。表面常不光滑，看不见正常甲状腺组织。 结节性甲状腺肿，如单发或数个结节，应与肿瘤鉴别。明显增大时还应与癌作区分，注意有无恶性变。,(四）亚急性甲状腺炎,声像图特点： 病变早期为弱回声光点，均匀分布；后期不均匀，如有钙化，则显示强回声光点和后方衰减现象。很多作者报道，患本病时，颈前肌与甲状腺之间的间隙消失；或在甲状腺病变区出现无回声带，即假性囊肿。发现此现象说明甲状腺功能减退或滤泡退化性改变。,（五）慢性淋巴性甲状腺炎,本病又称桥本氏病，为一种自体免疫性疾病，95为女性。声像图为甲状腺弥漫性增大，但边界光滑整齐，无明显结节，呈低回声。应与结节性甲状腺肿、甲状腺癌鉴别。,（六）甲状腺腺瘤,声像图特点： 甲状腺内圆形、边界清楚、光滑、完整、有包膜肿块；内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点；腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变；腺瘤周围有时见一暗环征,（七）甲状腺癌,声像图特点： 乳头状癌，常见轮廓、边界不清，或呈锯齿状改变，癌瘤内部呈实性衰减暗区。囊肿可见乳头状突起，实性部分纤维化或钙化。滤泡状腺癌，由于滤泡相互融合，可出现囊肿样图像。超声检查时还应注意颈部淋巴结是否肿大，对诊断癌瘤有一定的帮助。,四、甲状旁腺疾患,正常甲状旁腺位于甲状腺深面左右各两个，其径线为 5mm 3mm 1 mm，重 30一40mg。正常甲状旁腺的回声，接近甲状腺或稍低，呈椭圆形，由于体积小，回声又与甲状腺相似，故难以显示，如增大超5mm 时，则可显示。,（一）甲状旁腺瘤,声像图特点：位于甲状腺背侧，呈圆形或椭圆形，少数呈长方形或梭形，边界光滑、整齐，有包膜。内部呈均质低回声，与甲状腺腺瘤回声相似，增大时，亦可有囊性变呈无回声区。一般后方回声不衰减，部分呈现增强效应。位于甲状腺下极的甲状旁腺腺瘤，常常下垂或异位于颈侧方或胸骨上窝，少数可异位到胸骨后方或上纵隔处。 甲状旁腺腺瘤也可同时合并甲状腺疾患，超声可以分辨上述两种疾患。,（二）甲状旁腺增生,甲状旁腺增生多累及多个甲状旁腺。于甲状腺后方，气管及颈总动脉之间，可见增宽或增厚的校形回声带，回声强度与甲状腺相似，如有典型的甲旁亢的症状，结合超声图像可以诊断本病。 原发性甲状旁腺功能亢进者，应首先用B型超声寻找病因，如发现腺瘤或增生，则手术切除，效果相当满意。如发现甲状旁腺肿瘤边界不规整，生长迅速，则应考虑癌肿。据统计甲状旁腺功能亢进的患者有12可发生癌变，应引起注意。,掌握 1、涎腺的超声解剖； 2、正常涎腺声像图； 3、淋巴结正常声像图；熟悉 1、涎腺、浅表淋巴结区域超声检查方法； 2、腮腺常见疾病的超声诊断; 3、常见淋巴结的超声诊断；了解 1、超声诊断对淋巴结检查的临床价值；,第四、五节 涎腺、淋巴系统疾病,一、涎腺的超声解剖及探测方法,腮腺是涎腺中最大的一对，左右各一，分泌浆液，其形状似不规则的楔形或三角形，重约1530g。腮腺位于外耳道的前下方，下颌支与胸锁乳突肌之间，其长度约6cm，宽34cm，厚度约 Icm。分浅层及深层两部分。腮腺部分有鞘，包绕腮腺，其间为多个小叶组成。腮腺导管长约57cm，管径直径约0.3cm，行至嚼肌前缘时，向内穿过颊肌，开口于颊粘膜的导管乳头。颌下腺位于颌下三角区，分深、浅两部，呈卵圆形，重715g，以分泌浆液为主。颌下腺的导管长约5cm，开口干舌下肉阜。舌下腺最小，是分泌唾液的混合腺体，以粘液为主，重23g。舌下腺管位于颌下腺外侧，开口干舌下皱襞。,（二）探测方法 1仪器选择 实时超声仪线阵式探头操作简便，成像清晰，可直接放置于两侧腮腺处进行检查。探头频率常规用5.0MHz，近年来，应用高频率710MHz探头可显示微小病变。 2检查方法 （1）检查前准备：一般无须特殊准备，如头发或胡须过长，影响探头平放时，应先剃去。,（2）体位 仰卧位：病人仰卧于检查床上，两手放于侧方，身体放松，颈后垫一枕头，使头稍向后仰，并将患侧转向前方，便于探测。 侧卧位：如病变靠侧后方，则应取侧卧位，将整个患侧向前方，进行探测。,（3）方法 直接法：探头直接放置腮腺或颌下或颏下处，作纵切或横切扫查，以求全面观察病变大小、范围及与周围的关系。该法扫查迅速、无伪差，但近区分辨力差。近年来，应用高频率710MHz探头后，近区图像已得到改善。 间接法：目前，国内用3.5MHZ腹部探头扫查腮腺时，应加一水囊，探头在水囊上进行间接探测。该法近区图像清晰，但有多重反射引起的伪差。,二、涎腺正常声像图,涎腺正常声像图为一低回声区，非常浅表，位于皮下方。其边界不甚清楚，但结构与周围组织不同，偶见内部呈点状回声或似网状回声。在横切时，可见一增强的管状结构影，为腮腺管。正常腮腺超声扫查时，其厚度约 1cm，如厚度增加或有异常回声出现，则考虑腮腺病变。颌下腺及舌下腺用同法进行。超声探测时，常常与健侧相互比较，以便发现患者的异常或病变。,三、涎 腺 病 变,（一）腮腺炎,超声探测时，腮腺呈弥漫性增大，较对侧肿大，边缘一般清晰，但有时模糊、稍增厚。内部回声稍弱，或呈等回声。如反复发作，有纤维组织增生时，可显示高回声，有钙化点时，后方出现声影。,（二) 涎腺结石,在涎腺结石中，颌下腺结石最为常见占8085，腮腺占1015，舌下腺占23。由于粘液物在涎腺存留郁积，加上钙盐沉着，而形成多个结石，80在颌下腺被X线照相所发现。不透光的结石，可被手们到，或被B超探测到强回声团及后方声影（lmm结石）。B超探测的敏感性94，特异性100。如腮腺管内结石，探测比较困难，常应加作腮腺管造影。,（三）涎腺损伤 腮腺易受损伤，颌下腺及舌下腺为下颌骨所保护而不易损伤。腮腺管损伤时，CT检查较有价值。只有当外伤后局部血肿或液体贮留时，超声引导下穿刺引流或细胞学检查时才被应用。 （四）米枯力兹病 超声探测时，腮腺呈弥漫性肿大，双侧性，边缘轮廓界限不