利尿剂临床应用及进展ppt课件ppt课件

利尿剂的临床应用进展，宁建平，肾内科，湘雅医院。中南大学2所、谢安雅医院2所。利尿剂是指一类通过增加尿液溶质和水的排泄来减少细胞外液，并通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌来实现其利尿作用的药物。利尿剂的临床药理生物对利尿剂的几种反应利尿剂的临床应用利尿剂的原理及注意事项利尿剂的中医治疗水肿常用利尿剂，如，6，7，7，7，8，8，RAAS系统激活前列腺素的合成和释放，AVP释放，心钠素的浓度，交感神经兴奋性，儿茶酚胺，1，神经和体液的变化，9，呋塞米可引起利尿钠尿6小时，然后恢复到服药前的水平18小时。在摄入更多钠的情况下，血钠在每次服用速尿后24小时内恢复，并达到平衡以维持原有体重。利尿后，滤液到达髓袢，以减少利尿剂通过髓袢抑制氯化钠再吸收的作用和通过远端肾小管对氯化钠再吸收的代偿性增加，以及利尿制动。在利尿剂以全剂量(速尿80mg/d)施用后，10的机制仍然不能产生明显的利尿作用或显示药理作用的降低(利钠作用减弱)。利尿剂抵抗的特征是常见的心肾综合征和肾病综合征，其通常在长期单用药物的过程中由于多种原因而发生。12.1 .肾综合征的初级治疗不足：大量蛋白尿和低蛋白血症影响利尿剂的药代动力学。2 .循环血容量不足。1)肾血流量GFR尿形成 2)近曲小管钠重吸收髓袢和远曲小管液钠利尿剂作用、利尿剂抵抗机制，13，3。利尿剂引起神经体液因子改变交感神经活性，RAS钠在近曲小管中的重吸收钠在髓袢和远曲小管液中的重吸收袢的利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗，14、该药物依赖于某一药物的长期或重复使用。为了在停药后获得精神上的愉悦或避免疼痛，药物被“强迫”持续或周期性地敦促使用药物，但没有医疗需要。其特征是精神依赖、身体依赖和药物耐受。湘雅医院静脉利尿剂依赖宁建平等。湖南医科大学学报，2003，28: 258，277。15岁。利尿剂依赖导致反复使用利尿剂后身体的适应性状态。虽然没有用药指征，但停药后不能停止，尿量减少。湘雅医院。16岁，黄某，女，50岁，21岁前，服用中药和“双克”后全身水肿和蛋白尿减轻(75-100毫克/日)。8年前，双克失败后，速尿改为40-60毫克/天，逐渐增加到320毫克/天。入院检查：BP120/82毫克/天，面部和下肢轻度水肿，正常休息。血钾：2.5-3.5毫摩尔/升；尿酸566.5微克/升；血浆渗透压228 mosm/l；尿液渗透压为370-444 mosm/l。尿常规、24小时尿钠、钾、氯、肝肾功能、血糖和血脂均正常。湘雅医院利尿剂依赖(例1)宁建平等.湖南医科大学学报，2003，28: 258，277，17岁，詹某，女，46岁，1年前无双下肢凹陷性水肿诱因，尿量300-400毫升/天，自我给药后40毫克/天呋塞米水肿消失，后呋塞米逐渐增加至300毫克/天，入院检查：BP126/80毫克/天，休息正常。尿液比重1.020，pH5。尿细菌培养、肝肾功能、电解质、血糖和血脂正常。向雅医院利尿剂依赖(例2)宁建平等湖南医科大学学报，2003，28: 258，277。18，国内外很少有报道。根据我们的临床经验，建议：1)它是否是利尿剂依赖是明确的；2)被其他利尿剂替代，并逐渐减少使用；3)与心理治疗相结合；香雅医院，应对利尿剂依赖的对策；湘雅医院，20、DHCT小剂量(12.5毫克/天)，一线抗高血压药物(6类)之一，可长期使用。吲达帕胺具有血管舒张作用(钙拮抗剂)，螺内酯拮抗醛固酮，还具有RAS抑制作用，有利于保护靶器官(心、肾)，21，利尿剂是一把双刃剑。它对钠和利尿都有好处。体积负荷。心脏前后的负荷很容易导致不良反应，如水和电解质紊乱。它既积极又安全。在紧急情况下积极主动是必要的。有必要迅速控制疾病并寻求安全。应注意不良反应。第二，利尿剂用于治疗心力衰竭。脑钠肽。心力衰竭时，心室肌张力和循环BNP与心力衰竭程度呈正相关：BNP 100 pg/ml，nt-pro BNP 400 pg/ml，nt-pro BNP 2000 pg/ml支持心力衰竭诊断BNP100-400pg/ml，NT-pro400-2000pg/ml是由其他原因引起的？(急性冠脉综合征、肺栓塞、慢性肾功能衰竭)，24，目前还没有明确的共识，即呋塞米能抑制肾小管中钠水的重吸收，降低肾小管上皮细胞的耗氧量，并减轻缺血引起的肾小管损伤。早期给予大剂量速尿可促进部分缺血性急性肾功能衰竭患者从少尿转为非少尿，并减少透析需求。近年来，人们认为袢利尿剂不利于肾功能的恢复、透析治疗和降低急性肾功能衰竭患者的死亡率，但会增加耳毒性。(2，131:300-308，ShankarSS，etal。AmJPhysiol2003284:F11-21，25岁。25，声称在保持足够有效血容量的基础上，可先给予呋塞米的初始剂量(20-40毫克)，最大剂量可达600-1000毫克/天。如果24小时后仍无效，应停药。持续静脉滴注比间歇大剂量给药效果更好，并能降低耳毒性。XIANGYAHOSPITAL，V.KARAJAALA，etal .MinervaAnestesiol200975:251-257，当使用RAS阻断剂时，减轻水和钠负荷以防止高钾血症。对于具有残余肾功能的CKD5患者，可以减少透析脱水负荷。本文讨论了利尿剂在慢性肾功能衰竭中的应用、机体容量和个体化治疗能力的现状：低血容量(33%)、正常血容量(42%)、高血容量(25%)以及利尿剂在肾综中的应用。有许多体征，如严重限盐、限水、强利尿史、直立性低血压、脉搏快、脉搏细等。血浆白蛋白20g/L尿钠排泄分数(FENa)0.2%，尿渗透压尿： SCR、谢静雅医院，低血容量特点，29，计算公式：FENa=(UNa/PNa)/(UCr/PCr)X100区分肾前性少尿和急性肾小管坏死的敏感指数正常人FENa 1%利尿剂可使肾病患者的FENa增加0.2%，提示血容量低、尿钠排泄分数(FENa)。30，湘雅医院，个体化治疗策略，判断患者的血容量状况，血容量不足，胶体体积膨胀利尿，正常血容量/增加利尿，31、应用白蛋白静脉滴注速尿可提高利尿效果，白蛋白输入后24-48小时内基本从尿中排出，并可加重肾小球滤过，即近端曲小管蛋白的重吸收负荷，造成肾小球上皮细胞损伤。导致“蛋白质超载性肾病”1。严重肾损伤的肾综通常有一定程度的间质性积液。血浆蛋白输注过多过快易引起肺毛细血管压力升高和肺水肿，白蛋白输注争议。32、利尿剂的应用原则和注意事项、香雅医院、33，1。限盐是降低钠r的基础缓慢利尿，以避免低血容量、电解质紊乱和过度利尿引起的血栓形成。34，3。增加剂量可以提高利尿强度。袢利尿剂具有量效反应特征，疗效与剂量成正比，呈“S”形。例如，速尿40-400mg4。改进用药方法：1)延长药物作用时间，持续静脉滴注优于单次静脉注射；2)联合使用不同作用位点/机制的药物；3)间断用药改善肾小管间质电解质的分布，促进肾脏对利尿剂反应的恢复。注意不良反应：血容量异常和电解质紊乱6。重度难治性水肿：血液净化、超滤和脱水，水肿减轻可改善对利尿剂的反应，湘雅医院，36，主要作用于远曲小管，一般水肿属中度利尿剂。常规剂量为25-50mg1-2次/天，最大剂量为100-200mg/天，高血压低剂量为12.5-25mg/天。除利尿和钠排泄外，还有肾外降压机制：1)降低血管壁钠含量，扩张血管2)增加胃肠道钠的排泄。氢氯噻嗪氢氯噻嗪。37，特殊应用-肾性尿崩症机理：“盐利尿”导致轻度盐丢失、细胞外液减少、近端曲小管对水的再吸收增加以及原发性尿减少。尿量可以减少50%。高辛谢安雅医院，见实用内科(第13版)。2009年，6；1184、氢氯噻嗪和38，主要作用于延髓袢升支的厚段，属于具有一定血管舒张作用的高效利尿剂。注射液为ph 8.0的碱性溶液，应使用盐水稀释，而不是糖浆。单剂量不应大于40-80毫克，时间应大于2分钟，以避免耳毒性、速尿、39，剂量和用法，40，药效学：1。主要作用于延髓袢升支和远曲小管的厚段，抑制Na -K -2Cl共转运2，抑制醛固酮与远曲小管受体结合(抗醛固酮作用)3，结合血管舒张作用，抑制pgase PGE2、PGI2竞争性拮抗TXA2、TXB2的血管收缩血管舒张：肾血管舒张肾血流阻力肾皮质血流预防ARF肺血管舒张心脏后负荷Cap通透性，41，药理特性：1。药效比速尿2强2-4倍。作用持续时间比速尿长3倍，通常每天1次。其作用部位广泛(