高血压基本诊疗路径(试行)

高血压基本诊疗途径(试行)一、高血压基本诊疗途径标准住院流程(1)适用对象第一诊断为高血压(ICD-10:I10.02 )(2)诊断依据根据中国高血压防治指南（2009年基层版） (中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期)1 .高血压诊断标准未使用抗高血压药物时，非日测量3次，收缩压140mmHg和扩张压90mmHg，可诊断为高血压。 规范的血压测量方法和合格的血压计是诊断高血压的前提。2 .特殊高血压定义(1)高血压急症短时间(数小时或数天)血压升高，舒张压 130mmHg，收缩压 200mmHg，伴有重要器官组织严重功能障碍和不可逆损害。(2)顽固性高血压3种与3种以上最佳剂量降压药(其中包括利尿剂)联合治疗后，血压仍在140/90mmHg以上。3 .高血压水平的等级(1)一级高血压：收缩压140-159mmHg和(或)扩张压90-99mmHg；(2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和(或)扩张压100-109mmHg；(3)3级高血压：收缩压180mmHg和(或)扩张压110mmHg。 患者收缩压和舒张压属于不同等级的，以较高等级为准。4 .简化的高血压危险层(1)影响高血压患者预后的因素包括心血管疾病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况危险因素是指年龄55岁、吸烟、血脂异常、早期心血管疾病家族史、肥胖、体力不足活动靶器官损伤是指左心室肥厚、颈动脉肥厚或斑块、肾功能损伤临床疾病是指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病、糖尿病。 中国高血压防治指南(2009年基础版)(2)根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及并发临床疾病进行危险分层。 分开：低危：一级高血压，无其他危险因素中危险： 2级高血压伴1级高血压和1-2个危险因素高危： 3级高血压高血压的1级或2级伴有3个危险因素的高血压伴有靶器官损害的高血压并存有任何临床疾病。5 .鉴别诊断初诊高血压应鉴别继发性高血压(某些疾病引起的血压上升)，常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。(3)进入路径标准1、第一诊断高血压(疾病代码ICD-10:I10. 02 )、2-3级高血压或需住院的1级高血压患者。2 .高血压急症和严重临床情况，如不稳定型心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、可疑主动脉夹层等除外。3 .如有其他心血管以外的疾病，住院期间无特殊处理(检查和治疗)，对第一诊断无影响时可进入路径。(四)治疗原则；1个体化治疗为了取得疗效，采用有效的少量剂量，将副作用控制在最小限度，逐渐增加剂量，并用。2 .根据国家基本药物制度，选择末端降压药物应考虑安全有效、易用、价格合理、可持续利用的原则。(五)治疗方案的选择和依据；根据中国高血压防治指南（2009年基层版） (中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期)、国家基本药物处方集 (2009年版基础部分)、国家基本药物临床应用指南 (2009年版基础部分)等。 药物治疗方案见中国高血压防治指南（2009年基层版）。1 .治疗目标(1)普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下(2)老年65岁高血压患者血压降至150/90mmHg以下(3)青年人、糖尿病、脑血管疾病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg。如能忍耐，以上所有患者血压水平均可进一步降低，建议尽量降低至120/80mmHg以下。2 .治疗方案(1)根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。(2)非药物治疗初诊高血压患者，立即采用治疗性生活的方法介入。 改善不良的生活方式，控制危险因素。(3)药物治疗3级高血压或心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始长期药物治疗。 伴有1-2级高血压不舒服症状的患者如果没有考虑少量药物治疗的症状，是高危的，在马上接受药物治疗的危险情况下，为了预防，1月测定2次血压，平均血压- 140/90mmHg的情况下，开始服药的血压140/90 mmhg的情况下， 持续监测血压低危时，随着预防，在3个月内多次测量血压，平均血压- 140/90mmHg时，持续监测血压，如考虑开始药物治疗的血压140/90 mmhg。钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响的我国抗高血压临床试验证据较多，证实可显着减少脑卒中事件，因此建议末端使用二氢吡啶类钙拮抗剂。 适用于多种类型的高血压，尤其适用于老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、外周血管疾病患者。 可与单剂或其他4种药物并用。 心力衰竭和心动过速者使用二氢吡啶类钙拮抗剂，焦虑心绞痛患者不使用硝苯地平。 少数患者有头痛、踝水肿、牙龈增生等副作用。剂量：硝苯地平初期剂量10mg，1天3次，维持剂量10-20mg，1天3次。 尼组地平的初期剂量为10mg，可以调整为1天1次，以后为10mg，1天23次或20mg，1天2次。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )糖尿病、心力衰竭、左心室收缩衰竭、心肌梗死后合并左心室功能衰竭患者均应用ACEI。 受不了者可用血管紧张素受体拮抗剂(ARB )治疗。ACEI效果慢，34周达到最大作用，限制钠盐摄入或并用利尿剂，效果快，作用增强降压作用明显，保护靶器官证据多，适用于对糖脂代谢无不良影响的12级高血压，尤其是高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后可与少量噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂并用。 注意双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾患者无效咳嗽等副作用，血管神经性水肿少见。 受不了者可用血管紧张素受体拮抗剂(ARB )治疗。剂量：卡托普利的初始剂量为12.5mg，每天23次，必要时12周增加50mg，每天增加23次，儿童常用的初始剂量为体重0.3mg/kg，每天3次，必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。 依那普利的初始剂量为5-10mg，每日一次，维持剂量为10-20mg，每日一次，最大剂量为每日40mg，服用12次。血管紧张素受体拮抗剂(ARB )降压作用明显，保护靶器官的证据较多，适用于对糖脂代谢无不良影响的12级高血压，特别适用于高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者，也适用于ACEI咳嗽。 可与少量噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂并用。 双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾人少见无效血管神经性水肿。 你可以选择氯沙坦50-100mg毫克，一天一次，或者缬沙坦80-160mg毫克，一天一次，或者替沙坦40-80mg毫克，一天一次。利尿剂(噻嗪类)降压作用明显，少量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。 利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。 可与ACEI/ARB、钙拮抗剂联用，但与受体阻滞剂联用时，应注意其对糖脂代谢的影响。 对糖脂代谢异常者慎重使用。 大量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。优先噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪1天服用25-100mg，12次，具有降压效果调节用量，排钾作用。钾利尿剂：螺内酯一天服用40-80mg，12次，至少2周后适量调节，与血管紧张素转换酶抑制剂并用，不宜发生高钾血症。 安非他明成年人常用量1天25-100mg，分2次服用，与其他利尿药并用，剂量减少。 维持阶段可改为隔日疗法。 最大剂量为每天300mg以下。 儿童常用量为每天体重2-4mg/kg，体表面积120，分两次服用，每天或开始隔日疗法。 之后适当调整量。 最大剂量每天不超过6mg/kg或300mg/m2。前列利尿剂：呋塞米一天开始40-80mg，分两次服用，适当调整剂量，主要用于肾功能衰竭时。 高血压急症和高血压症的情况下需要20mg，肌肉内和静脉注射。受体阻滞剂降压作用明显，少量剂量适用于心肌梗死后冠心病心绞痛或心率偏差快的12级高血压。 对心血管高危患者猝死有预防作用。 可与二氢吡啶类钙拮抗剂并用。 对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、重度窦性心动过速及房室传导阻滞患者无效的糖耐量异常者及运动员慎重使用。 注意支气管痉挛、心动过缓等副作用的长期使用注意事项对糖脂代谢的影响。剂量：美托洛尔可口服普通制剂25-50mg，1天23次，最大1天100mg。联合治疗适用于2级以上高血压和高危高血压患者，常见联合方案： CCB联合ACEI (如尼组地平或硝苯地平依那普利)。CCB 受体阻滞剂(如尼群地平美托洛尔或阿洛洛尔)。CCB利尿剂(如尼组地平吲达帕胺或氢氯噻嗪)。3种以上药物联用(CCB利尿剂ACEI )。药物治疗中不良反应的处理老年人在大量药物治疗时易出现体位性低血压，建议平卧位、补盐水处理。利尿剂出现低血钾乏力(血钾在3.5mmol/L以下)，建议补充钾盐或口服氯化钾。使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或中止。服用CCB后出现明显浮肿，建议CCB与少量利尿剂或ACEI类联合使用(少量为常量的1/4至1/2，如氢噻嗪常量为25 mg/d，少量为6.25 mg/d和12.5 mg/d )。(六)标准住院日为14-21天；(七)住院期间检查项目；住院后13天1 .必要的检查项目(1)基本检查：血常规、尿常规(尿蛋白、尿糖、比重)大便为普通潜血。(2)常规检查：血肌酐； 空腹血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯)血尿酸； 空腹血糖肾功能，电解质。(3)心电图、胸片、眼底。出院标准1 .血压符合标准。2 .症状改善。(九)变异和原因分析；1 .血压难以控制，需要复诊者。2 .需要进一步检查明确诊断。3 .治疗过程出现并发症，需复诊或延长住院时间。二、高血压基本诊疗路径双向转诊流程(一)转诊到高级医院的条件；1初诊患者：伴有严重临床状况和靶器官损害的患者年轻(年龄30岁)，血压水平达到3级的可疑诊断可能是继发性高血压，存在妊娠和哺乳期妇女白衣高血压，需要去上级医院进一步检查以明确诊断者。2 .随访患者：治疗的血压不符合标准者血压控制平稳，血压再次上升，出现控制困难者血压波动大，临床处理困难者预防过程中出现新的重大临床疾病者服用降压药物后，出现不能解释或难以处理的副作用的高血压有很多3 .任何类型的高血压急症必须立即处理。 根据病情，可给予卡托普利等短期口服降压药，必要时应考虑静脉降压药如硝酸甘油、硝酸钠等，注意降压速度和程度。 慎用或不在舌下服用，包括高效硝苯地平。 降压处理的同时联系救护车尽早复诊。(二)安全复诊方法、程序；1 .通知转诊交通工具、人才，上级转诊中心准备接诊2 .向家属说明病情、复诊的必要性和中途可能发生的问题，并签署知情同意书3、对于高血压急症、急性左心衰竭、主动脉夹层等并发症患者，应由熟练的医务人员携带，严密观察病情，开通静脉通道，予以镇静，初步降压等处理4 .到达上级医院后，更换为诊察处，介绍病情、中途情况和处理等，并提交详细的诊察记录书。(三)返回基层医疗机构诊治；高血压在高级医院诊断，治疗方案确定，血压和临床状况稳定的患者回到基础医疗卫生机构口服降压药物，予以预防。 降压药的选择和使用方法见表1，基础医疗卫生机构应选择国家基本药物 处方集种药物，表中药物或主治医生和以上医生根据患者病情和经济状况进行选择。表1常用降压药的使用方法、适应证、禁忌证及不良反应降压药的名称通用名称每次剂量服药(次/日)适应证禁忌症副作用钙拮抗剂尼群地平氯的地平拉西地平硝苯地平非罗地平缓释片硝苯地平缓释片左旋氯地平10-30mg毫克2.5-10mg毫克4-8毫克10-20mg毫克2.5-10mg毫克20毫克2.5-5.0mg毫克2112-311-21老年高血压病外周血管病收缩期高血压心绞痛颈动脉硬化冠状动脉粥样硬化相对禁忌快速心律失常充血性心力衰竭头痛、浮肿ACEI公司卡托普利埃纳拉普利尔贝纳普利尔12.5-50mg10-20mg毫克10-40mg毫克2-31-21-2充血性心力衰竭心肌梗塞后左室功能衰竭糖尿病肾病蛋白尿微量白蛋白尿； 非糖尿病肾病绝对禁忌妊娠高血钾； 双肾动脉狭窄咳血管神经性水肿ARB氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦25-100mg毫克80-160mg毫克150-300mg毫克20-80mg毫克1111糖尿病肾病蛋白尿微量蛋白尿； 心力衰竭