高血压患者的联合用药原则

高血压患者联合用药原则高血压是最常见的心血管疾病。随着对高血压发生发展机制的不断深入研究，高血压的治疗目的已经从单纯追求降低血压转变为在降低血压的同时保护和逆转靶器官损害，最大限度地保护患者重要器官的功能，提高患者的生活质量和延长寿命。目前常用的抗高血压药物主要包括以下五类：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。高血压患者联合用药或复方制剂的应用也日益广泛。1常用抗高血压药物的类型1.1利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，其主要作用机制是促进身体排出水分和钠，减少细胞外液和血浆的量，进而降低血压。同时，小动脉壁对血管活性物质如儿茶酚胺的反应性可以降低，或者前列环素或其他血管活性物质可以局部释放，导致小动脉扩张和降低血压。噻嗪类利尿剂主要适用于高血压合并心力衰竭、老年高血压、老年高血压、单纯收缩期高血压，尤其适用于老年收缩期高血压、肥胖和高血压合并心力衰竭。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，对血糖和血脂代谢有一定的不良影响。小剂量应用或联合用药可减少其不良反应。另一种利尿剂吲达帕胺也被广泛使用。其主要作用机制是抑制血管平滑肌细胞的钙内流，降低血管壁张力和升压物质的反应，降低外周血管阻力和降低血压。适用于中度至重度高血压或伴有肾功能不全的患者。袢利尿剂主要适用于高血压合并肾功能不全。1.2受体阻滞剂其主要降压机制是抑制心肌收缩力、降低心率、降低心输出量和降低血压。其适应症包括伴有心绞痛、心肌梗塞、快速心律失常和稳定充血性心力衰竭的高血压患者，也适用于轻中度高血压，尤其是静息心率快(80次/分钟)的中青年患者，尤其是肾素活性高或心绞痛患者。主要不良反应为负肌力、负频率和心脏负传导，因此对于心率慢、心脏传导阻滞、心力衰竭、糖尿病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的患者禁用或慎用。1.3钙拮抗剂主要通过阻断钙离子通道，使血管平滑肌松弛，小动脉扩张，降低外周阻力，达到降血压的目的。二氢吡啶类钙拮抗剂的主要适应症包括老年高血压、外周血管疾病、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化。由于对脂质和糖代谢无影响，特别适用于高脂血症、糖尿病和老年高血压合并冠心病、心绞痛的患者。主要不良反应包括便秘、心悸、面部潮红、下肢水肿等。非二氢吡啶类钙拮抗剂的主要适应症是心绞痛、颈动脉粥样硬化和室上性心动过速，这是二度和三度房室传导阻滞所禁止的。1.4血管紧张素转换酶抑制剂ACEI的主要作用机制是抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素的产生，扩张小动脉，减少外周阻力和降低血压。主要适应症包括伴有心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病性肾病、糖尿病性肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征的高血压患者，尤其是老年高血压和糖尿病患者，禁止妊娠、高钾血症和双侧肾动脉狭窄。主要的不良反应是刺激性咳嗽。1.5血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶的主要作用机制是血管紧张素不能作用于相应的受体来降低血压。与ACEI相比，其抗高血压作用相当，但这类药物不影响与激肽释放酶分解相关的激肽释放酶II的活性，并且很少导致刺激性干咳和致命的血管神经性水肿，如咽、喉、呼吸道和肺，类似于ACEI。其适应症与ACEI相同，但耐药性和依从性更好。1.6受体阻滞剂因为与其他抗高血压药物没有很好的协同作用。目前，应用较少。这些药物选择性作用于突触后1受体，并对小动脉和小静脉具有舒张作用，从而降低外周血管阻力和血压。长期使用不影响血脂和血糖的代谢。它对血钾和尿酸没有影响。适用于轻中度原发性高血压或肾性高血压，适用于合并高脂血症、妊娠高血压、高血压合并糖尿病患者，尤其适用于老年高血压合并前列腺肥大患者。这种药物会引起体位性低血压、药物引起的晕厥和心悸。2高血压药物治疗现状单一药物治疗具有服用方便、成本低的优点，但单一药物治疗一般只能控制40%-60%，患者血压更低，且对二级或三级高血压患者的疗效较差。常用药物的量效曲线低而平。如果在效果不好时逐渐增加剂量，疗效并没有增加多少，但不良反应明显增加。患者并发症或风险因素限制了足够剂量的使用。由于高血压的发病机制涉及遗传、生活环境的变化、不良生活习惯、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统、体液容量系统等多种神经内分泌系统的功能障碍，单一药物治疗血压达标率低，只能干预高血压的某些机制，疗效有限。目前，联合抗高血压药物已广泛应用于临床工作。联合抗高血压药物的优势原发性高血压的病因尚不清楚，有许多机制可以确定体内的血压水平。因此，从病理学和生理学角度治疗高血压不应局限于一个目标。包括具有不同作用机制的药物的抗高血压作用可能是协同的或互补的；小剂量联合用药可以减少单次大剂量用药引起的严重不良反应。药物的使用可以限制另一种药物引起的对方的不利补偿。有利于预防和治疗患者存在的各种危险因素和并发症。根据欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会指南的新版本，开始使用两种药物联合治疗的益处包括：避免在使用单剂两种药物和小剂量两种药物联合使用时的不良反应；对于血压极高的患者，联合治疗可以避免单一药物治疗的无效，减少器官损伤。简化了治疗，提高了患者对治疗的依从性。尽快使患者的血压水平达到标准等。联合抗高血压治疗可以干预高血压的各种机制。联合使用低剂量抗高血压药物可以减少不良反应。两种药物不同峰效的联合治疗还可以延长降压时间，达到长期稳定的降压效果，加强对靶器官的保护。动物实验证明，不同降压机制药物的联合应用不仅在降压方面具有协同作用，而且在稳定血压和改善动脉压力感受器辐射功能方面也具有协同作用。这些有助于防止目标器官损伤和并发症。对于血压轻度升高且整体心血管风险较低的患者，可选择单一药物进行初始治疗。但是，初始血压为2级或3级高血压，血压正常，但心血管风险高或极高的患者，应使用两种药物的低剂量组合进行治疗。4联合抗高血压药物治疗方案中国高血压防治指南(2009年基础版)曾建议采用以下前四种组合方案，后两种组合方案应谨慎使用或在必要时使用：1)建设银行和ACEI或ARB；2)ACEI或ARB和低剂量利尿剂；3)CCB(二氢吡啶)和小剂量受体阻滞剂；4)CCB和低剂量利尿剂；5)低剂量利尿剂和低剂量受体阻滞剂；6)受体阻滞剂和受体阻滞剂。在2010年修订版的中国高血压防治指南中，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病，需要综合干预，并提出了降压治疗的基本原则，包括初始小有效治疗剂量和逐渐增加剂量。建议每天服用一次具有24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压和晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症。二级或二级以上的高血压通常需要综合治疗才能达到目标血压。对于血压160/100毫微克或中度以上威胁的患者，可先采用小剂量和两种药物联合治疗，或小剂量固定复方制剂。根据患者的具体情况和耐受性以及个人意愿或长期耐受性，为患者选择合适的抗高血压药物。目前，对于血压160/100毫微克或高于目标血压20/10毫微克的高危患者，强调初始联合治疗。具体组合方案如下。4.1优先考虑以下计划第一步：ACEI/ARB加二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI/阿魏酸钠加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加受体阻滞剂(CB)；低剂量固定化合物制剂。第二步：如果上述治疗后血压达不到标准，则开始三重降压治疗，ACEI/ARB加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂；或ACEI/阿博加二氢吡啶钙通道阻滞剂加受体阻滞剂；或者ACEI/阿糖胞苷加噻嗪类利尿剂加受体阻滞剂。4.2可以考虑或一般推荐以下利尿剂受体阻滞剂方案。阻断剂阻断剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂保钾利尿剂；噻嗪利尿剂保钾利尿剂。4.3不常规推荐使用ACEI 受体阻滞剂；ARB 受体阻滞剂；ACEI阿尔布.发展趋势目前，个体化治疗是高血压降压治疗的基本原则。根据不同患者或同一患者的不同治疗阶段，可以采用不同的联合用药方案，以最大限度地发挥降压疗效，