高血压危象的治疗原则

高血压病的治疗原则作者：唐家荣单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院2017/8/301733653525352535253526034高血压病(hypertensivecrisis，HC )包括高血压急症(hypertensiveemergencies，HE )和高血压急症(hypertensivecrisis，HU )。 前者在短时间内(数小时或数日)血压严重上升(BP180/120mmHg )，伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及主动脉等严重功能障碍或不可逆损害的后者血压严重上升，但不伴有靶器官损害。 请指示转载365医学网高血压急症可发生在高血压患者，可表现为高血压脑病，也可发生在脑出血、缺血性脑梗塞、蛛网膜下腔出血、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、急性肾衰竭、先兆子痫和子痫、急性术后高血压等多种疾病过程中。 请指示转载365医学网Gudbra n dsson报道在5000万高血压患者中，HC发病率不足1%。 但HC预后危险，静脉降压药出现前，1年生存率仅为20%，5年生存率仅为1%，近年来，由于静脉降压药的广泛应用和加强血压控制和随访观察，HC10年生存率达到70%以上。 请指示转载365医学网高血压病的治疗原则请注明365医学网的转载详细了解病史，在仔细体检的同时，完善各实验室检查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅CT、MRI等，确定高血压的可能病因，评价脑、心、肾等靶器官的损害情况。 请指示转载365医学网正常情况下，尽管血压略有变动，但平均动脉压(MAP )为60160mmHg，脑、心、肾等重要器官的动脉血流保持相对恒定。 但是，由于HE患者处于极高水平的血压下，重要的脏器血管床包括脑动脉、冠状动脉及肾动脉在内，血压/血流自动调节曲线向右偏移。 因此，急剧上升的血压下降到上述血管床的自动调节范围以下，脑、心、肾等器官缺血和梗塞就会加剧。 365医疗网络3HE诊断后，所有患者均须进入重症监护病房(ICU )监测血压和其他体征，立即给予快速有效的静脉降压药物，迅速适当降压，以及消除HE的直接原因和诱因请指示转载365医学网HE的降压治疗目标是在最初的几分钟1h map下降25%，如果病情稳定，随后的26h血压逐渐下降到160/100110mmHg，如果患者降压治疗和病情稳定，随后的2448h血压应进一步下降到正常水平。 主动脉夹层患者应将SBP降低到100120mmHg。 舌下服用或口服，平时难以控制其降压幅度，因此不主张HC患者在降压治疗中的应用。HU患者可在急诊室观察数小时的治疗，可口服卡托普利、拉布洛尔、可乐定等短期降压药物。 但临床上HU患者常常会过度降低血压，多种负荷剂量口服的降压药物会产生累积效应，引起低血压，因此在离开急诊室后发生，应引起临床医师的高度重视。 另外，有些患者治疗适应性差，不继续服药，数周内病情发生变化，回到急救室。 请指示转载365医学网请指示在治疗高血压急症时的常用药物365医学网的转载HE的降压治疗以静脉给药为主。 推荐效果好、作用时间短、副作用小的降压药。 请指示转载365医学网艾司洛尔(esmolol )是一种超短效高选择性1肾上腺素受体阻滞剂，静脉注射后60s内有效，作用持续时间为1020min，该药经红细胞生成素酯化后迅速水解，其代谢不受肝、肾功能的影响。 缓慢静脉滴注500g/kg，持续静脉滴注1min以上2550g/(indin )，最大剂量为300g/(indin )。 主要不良反应包括恶心、颜面潮红、房室传导阻滞、注射部位疼痛等。 365医疗网络爱洛尔(labetalol )兼作1和-肾上腺素受体阻断剂。 /嵌段作用为17。 其静脉注射后25min有效，峰值时间为515min，作用持续时间为24h。 在肝脏与葡萄糖苷酸结合失活。 初剂20mg静脉注射，必要时间隔10min静脉注射2080mg，然后静脉滴注2mg/min，最大剂量24 h 300 mg。 其主要副作用有低血压、头晕、恶心呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。 请指示转载365医学网非诺潘(fenoldopan )是一种选择性外周多巴胺受体1拮抗剂，可扩张外周血管，增加肾血流，促进利尿排钠，改善肾脏肌酐清除率。 适合肾功能障碍的HE患者。 无面包可以在肝脏中代谢，但不需要细胞色素P450的干预。 有效起始时间为5min，达峰时间为15min，作用持续时间为3060min，起始剂量为0.1g/(kgmin )，逐渐增加，最大静脉剂量为1.6g/(kgmin )，与硝普钠相比，其有效起始和缓解作用时间较长，且无毒代谢产物。 其主要副作用有恶心、头痛、颜色潮红等。 请指示转载365医学网尼卡地平(nicardipine )是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有高度的血管选择性和显着的脑血管和冠状血管扩张作用。 特别适合伴有心脏和大脑缺血的HE患者。 静脉注射后有效时间为515min，作用持续时间为46h。 开始给药量为5mg/h，每5min增加2.5mg/h，最大给药量为15mg/h。 两项多中心前瞻性随机对照研究证实，尼卡地平与硝普钠在严重手术后高血压患者治疗中的降压作用相同。 尼卡地嗪的主要不良反应包括反射性心动过速、头痛、头晕、颜色潮红、恶心、浮肿等。 请指示转载365医学网硝普钠能有效地扩张动脉和静脉，减轻心脏的前后负荷。 硝普钠作用强力快速，静脉给药后数秒内发挥效果，作用12min，血浆半衰期34min，停药后血压立即上升，110min内血压恢复到给药前水平。 开始给药量为0.5g/(kgmin )，最大给药量为2g/(kgmin )。 硝普钠对光敏，给药时应避光操作，防止药物分解。 硝普钠能量依赖性地减少脑血流。 此外，临床和实验证实颅内压增加。 不能应用于高血压脑病和脑血管事故。 在冠状动脉疾病中，硝普钠能显着减少后负荷，减少冠状动脉血流。 某大规模随机对照研究表明，急性心肌梗死后数小时内静脉注射硝普钠，13周治疗组较对照组病死率增加(24.2%vs12.7% )。 硝普钠临床应用的最大局限是致死氰化物或硫氰酸盐毒性反应。 氰化物在肝脏代谢生成硫氰酸盐，后者大部分由肾脏排泄。 其毒性为氰化物的1/100。 氰化物中毒的主要临床表现为头痛、恶心、呕吐、颜色潮红、精神症状(烦躁不安、胡言乱语、幻觉)、肌肉痉挛、昏迷、无法解释的心脏骤停等。 氰化物中毒易发生于高剂量2g/(kgmin)、长时间注射(2448h )和肝肾功能衰竭患者。 硝普钠具有潜在严重的副作用，Haas等在其他静脉用抗高血压药物治疗无效时考虑硝普钠的应用。 请转载365医疗网络硝酸甘油(nitroglycerin )硝酸甘油的主要作用是静脉扩张和心脏前负荷和心输出量的减少。 开始给药量为5g/min，最大给药量为100g/min，有效开始时间为25min，作用持续时间为510min。 主要不良反应为头痛、头晕、心动过速。 请指示转载365医学网酚妥拉明是-肾上腺素受体拮抗剂。 常用剂量为15mg，最大剂量为15mg。 静脉注射后立即生效，作用持续15min。 必要时继续静脉滴注。 主要不良反应有颜色潮红、心动过速、心绞痛、头晕、恶心呕吐等。 请转载365医疗网络常见高血压急症的处理请注明365医学网的转载高血压脑病鉴别为出血性和缺血性脑卒中，排除脑卒中后才能诊断为高血压脑病。 高血压脑病是基于脑血管自动调节功能不全，重症高血压引起脑组织的过血流灌注，引起脑水肿和微出血。 如果不积极治疗，最终会导致脑出血、昏迷、死亡。 但如果采取积极的治疗措施，其临床情况将完全逆转，恢复正常。 逐渐降低血压可以迅速缓解症状，但降低血压的速度过快会导致脑灌注不足，损害脑组织。 因此，提出了最初1h内的扩张压的降低幅度在25%以下或100mmHg以下。 常用药物有尼卡地平、拉维塔罗、诺潘潘等。 请指示转载365医学网中风包括缺血性和出血性中风。 值得强调的是，许多急性缺血性或出血性脑卒中患者血压在一定程度上升，后者是维持损伤部位血流灌注的适应性调节机制。 但是急剧的降压治疗会影响脑血流灌注，加重脑组织的损伤。 脱水治疗除降低颅内压外，还有一定的降压作用。 美国和欧洲卒中指南指出5，急性缺血性脑卒中患者在血压220/120mmHg时考虑降压治疗，其降压幅度在头24为10%15%。 计划接受溶栓治疗的患者，考虑在血压185/110mmHg下降压治疗，目标血压为180/105mmHg。 根据美国心脏病协会最近的指南，在收缩压为220mmHg或扩张压为121140mmHg的情况下，建议使用标签辊或螺旋地平。 如果考虑扩张压为140mmHg时硝普钠的应用。 365医疗网络脑出血患者颅内压升高常存在反射性血压升高，尚无证据证明高血压进一步出血。 现在认为血压达到200/110mmHg或ma的130mmhg时，应该慢慢慎重降低血压。 常用的降压药选择尼卡地平、拉布洛尔、无盘面包等。 Narotam等30例伴脑病和高血压患者(包括脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑实质性或脑室内出血等)静脉注射尼卡地嗪后血压显着下降(176/86mmHgvs144/69mmHg，P0.01 ) 和颅内灌注压(100.6816.39 mmhg vs 82.5712.31 mmhg，P0.01 )，但局部脑组织氧分压(PbtO2)无差异(26.7415.42mmHgvs26.8311.31mmHg，P0.05 )，从上述结果可以看出， 尼卡地嗪显着降低急性脑病患者的高血压和颅内灌注压，但不降低PbtO2，尼卡地嗪通过扩张脑血管改善脑血流和氧分散，减少脑组织缺血和缺氧，产生了潜在的脑保护作用。 请指示转载365医学网主动脉夹层确定后，应立即采用冬眠合剂镇静，将血压降至能维持脑、心、肾等主要器官供血的最低水平，通常将SBP降至100120mmHg(MAP6075mmHg )。 365医疗网络血管扩张剂能有效降低血压，但引起反射性心动过速，增加左室dp/dt，促进夹层扩张，应与受体阻滞剂并用。 后者通过将心率降低到6070次/min，降低左室dp/dt，可以防止夹层的扩张。 临床常用的静脉用受体阻断剂有艾司洛尔和米洛尔。 请指示转载365医学网硝普钠是一种传统的血管扩张药，作用强大，价格便宜，但尼卡地平和诺潘的副作用明显低于前者，也可用于主动脉夹层。 请指示转载365医学网急性左心衰竭是HE常见临床表现之一，严重时会发生急性肺水肿，救治是否及时合理与预后密切相关。 硝普钠能有效地扩张动脉和静脉，降低心脏的前后负荷。 因此，经常被推荐作为急性肺水肿的首选药物。 硝普钠应与吗啡、吸氧剂、褶皱利尿剂等并用。 36急性心肌缺血严重高血压常引起显着的冠状动脉缺血。 硝酸甘油主要扩张静脉，减少回心血量，降低左室舒张末期容积和室壁张力，降低心肌耗氧量。 其次可扩张动脉，改善冠脉血流灌注，降低动脉压力和心脏后负荷。 舒张压应降至100mmHg左右，也可选择受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，两者均可降低血压，改善心肌供氧。 请指示转载365医学网急性肾功能衰竭是严重高血压的原因和结果。 这些患者需要降压治疗，但肾血流量和肾小球滤过率不减少。 我推荐北面包。 请指示转载365医学网先兆子痫和子痫的多数先兆子痫患者存在血管收缩和血液浓缩。 因此，先兆子痫的早期治疗包括扩张和硫酸镁的应用，防止痉挛。 胎儿生育对先兆子痫和子痫的治疗有决定性作用。 36硫酸镁可降低血压，防止痉挛，常用于先兆子痫和子痫患者。 首先用硫酸镁46g加入葡萄糖盐水100ml，滴加超过1520min后，通过尿量和深腱反射以12g/h持续静脉滴注。 请指示转载365医学网根据美国妇产科指南，妊娠期高血压为SBP140160mmHg、DBP90105mmHg，在血压为160/105mmHg时考虑降压治疗，建议选择静脉用的拉布洛尔或尼卡地平。 硝普钠和ACEI因毒副作用对妊娠期妇女大为无效。 请指示转载365医学网交感神经危象多见于可卡因、苯丙胺、苯环利定等兴奋剂的滥用。 罕见的铬嗜细胞瘤患者。 受体阻滞剂阻滞受体后，应激活受体，增加高血压，避免使用。 控制血压的主要有尼卡地平、非诺地平、维拉帕米，这些药物应与苯二氮类药物并用。 酚妥拉明也是一种可选择的药物。 请转载365医疗网络围术期高血压可以发生在任何大型外科手术中，但在心、血管、头颈部和神经外科手术之间最为密切。 心脏外科手术考虑BP140/90mmHg或MAP105mmHg时降压治疗。 但降血压前需要排除和纠正术后患者的异常情况，如：疼痛、焦虑、低体温引起肌肉颤抖、低氧血症、高二氧化碳血压和尿潴留等，也可能引起高血压。 典型的围手术期高血压与交感