住院病历书写要求.ppt

临床病历编制要求、康复教室，以及前言，病历是有关患者健康状况的文件资料。 包括对本人或者他人病情的主观描述和对医务人员患者的客观检查结果和病情分析、诊疗过程、转归情况的记录以及相关的有法律意义的证明书。 优秀的病历体现了医生的临床思维、护士的护理技能、医疗技术人员的诊疗操作质量。 病历质量反映了医务人员的知识、能力以及对患者的服务观念。 病历是医务人员综合素质的具体表现，是医院管理能力的真实记录。 病历从简单的医疗文件变成了法律文件。 病历在医疗纠纷中发挥着证据作用。 病历缺陷丧失证据效力是引起医疗赔偿的主要原因。 病历问题导致医院赔偿的例子如下： 1、术后重写谈话记录，骨折患者未写门诊病历，患者就诊外伤医院，摄影后未诊断骨折，要求患者拒绝参观，随后在其他医院拍同样照片诊断骨折。 该病例虽然被误诊，但病历中详细记载了治疗过程，法院认为医生履行了义务，没有产生损害结果，因此没有进行赔偿。 第一章、基本要求、第一条、病历是有关患者健康状况的文件资料。 包括对患者本人和他人病情的主观说明和医务人员对患者的客观检查结果和病情分析、诊疗过程和转归情况的记录以及相关的有法律意义的证明。 第二条编制病历是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，对形成医疗活动记录的行为进行归纳、分析、整理。 病历编制应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第三条，病历涉及日期记录，统一采用公历制，按年、月、日顺序写，时间表采用24小时制，测量单位采用法定计量单位，写时采用国际符号。 第四条，病历应使用中文和医学术语。 没有共同的外语缩略语和正式的中文名称的症状，生命体征，病名也可以使用外语。 第五条、卫生部颁布的病历编制基本规范(试行)第一章第四条：“住院病历编制使用蓝黑、碳墨水，门急救病历和应复印的资料使用蓝或黑油水圆珠笔。 写病历要选择颜色的笔。 避免病历，并且记录必须使用2色以上的笔。 根据河南省病案管理委员会的统一规定，河南省住院病历选择使用蓝黑墨笔，需要门急救和复印的资料可以使用蓝黑圆珠笔。 第六条，病历书写方式文字整齐，文字清晰，表达正确，语言通顺，标点符号正确。 如果在书写过程中出现错字，请用双横线写在错字的字体上，然后用正确的字连写。 不要用划、粘、涂等方法掩盖原来的笔迹。 每页出现3处以上修正现象的，应重新抄写。 不过，请务必注意在复制病历前复制。 第七条、病历必须按照技术人员资格规定写，由相应的医疗人员签字。 实习医疗从业人员(实习本科生、实习研究生)、试用期医疗从业人员(本院未取得工作医师资格者)、实习医师写的部分病历，应立即(24小时)由在本院具有工作医师资格的指导医师审查、修改、签字。 第八条本院高级医生应当立即审查和修改下级医生写的病历。 修改时，请在需要修改的部分画上双横线，以便清楚地识别原始记录。 在上面填写修正内容，上面没有间隙的话，就可以填写附近的空白。 写明修改日期和名字。 每篇报纸出现3处以上的修正现象时，下级医生重新抄写。 修改用的笔和笔是一致的，不需要用红笔修改。第九条为抢救紧急患者，无法及时写病历的，参加救治的医务人员应在救治结束后6小时内忠实追述，并注明追述时间。 医疗、护理记录要准确、一致。 (不一致的结果)，第十条，对于按照有关规定必须得到患者书面同意的医疗活动，患者无法书写或者没有完全的民事行为能力的，为了救助该法定代理人必须签字的患者，法定代理人、近亲人、有关人员不能立即签字的； 医疗机构负责人或授权负责人不得实施可签字的保护性医疗措施向患者说明情况的，应通知患者近亲并签署知情同意书，及时记录相关情况。 无近亲或近亲无法签名的，由患者法定代理人或有关人士签署知情同意书。 第二章，住院病历的填写要求和内容，住院病历的内容包括住院病案主页、住院杂志、体温表、医生指示书、检查表、医疗影像检查资料、特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前总结、术前讨论、手术同意书、麻醉前情况总结、麻醉记录、麻醉协议书、手术记录、手术护理记录、病理资料、护理记录、退出第一节住院病历的内容和注意事项，住院病历：患者住院后，经治医生通过问诊、体检、辅助检查取得相关资料，并对这些资料进行总结分析。 住院记录的标记形式分为住院记录再次或多次住院记录在24小时以内住院记录在24小时以内住院的死亡记录，一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、作用、住院日、记录时间、病史记述者。 二、主诉：促进患者就诊的主要症状和持续时间。 主诉书注意事项1 .主诉书应围绕主要疾病的描述，文字简洁简洁，有高度概括，一般不超过20个字符。 2 .主张准确，不可含糊其词。 3 .以一般症状学名词为主诉，不能用诊断、检查、检查结果代替症状。 4 .主诉多个项目时，发生时期应按前后顺序排列，一般不超过3个。 三、现病史现病史：指出患者此次疾病的发生、演化、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序写。 (1)内容1发病情况2的主要症状特征及其发展变化情况3与症状4的诊疗经过和结果5的鉴别诊断相关的阳性或阴性资料6的一般情况(2)注意事项1的内容要求全面、完整、系统。 2现病史应与主诉一致。 3写文章要注意逻辑性。 4也应该记录发现了与此次疾病没有密切关系的其他疾病。 四、既往史：指院前患者的健康状况和病情，一般指与本次发病无直接关系或有关系但独立生病。 (1)写过去一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等的完全住院病历包括系统评论，要求依次写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统等9个系统相关的症状和疾病、诊疗状况(2)既往注意事项1的顺序不能随意颠倒，名称不能自己变更。 2预防接种史应记录其种类和最近的接种日期。 3手术的外伤史是哪种病作了什么样的手术，手术日期和手术结果必须明确记载的外伤的日期、部位的程度、诊疗及结果等。 4过敏史应注明致敏原的名称、发生时间、反应类型和程度、结果。 5系统审查不能包括现有症状。 五、个人史、月经史及婚育史(一)写内容。 个人史包括出生地、生育史、居住时间长的地区和时间，包括疫区有无居留史在内的工作性质和有无毒物接触史、烟酒嗜好史(有烟酒嗜好史者应记录其具体情况)。 有无严重精神病史结婚的家庭关系是否和平。2 .月经历包括初潮年龄、月经天数、周期天数、绝经年龄。 未闭经者记录最后的月经时间、月经量的多少、色调和性状、有无痛经、血经、白带等。 3、婚育史包括结婚年龄、初产年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、分娩情况、配偶健康状况。 (二)注意事项以上的内容应当实际详细记录，特别是诊断和鉴别诊断的相关内容不可忽视。 六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和儿童健康状况，是否有高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天性发育异常、运动障碍、精神病等有遗传倾向的疾病。 如果有没有感染症或者有和患者类似的病史的死亡，就说明死因和日期。 根据需要追究祖父母、祖父母、阿姨、表兄弟等的健康状况。 对于重要的遗传性疾病，应该充分调查后画出出家图。 系统地(1)回顾呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气短、盗汗、结合病史等。 (2)循环系统：心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢浮肿、有无高血压史和心脏病史。 (3)消化系统：食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、吐血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻和有无黑便史、黄疸、有无皮肤瘙痒史。 (4)泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不良、乳糜尿、夜尿有无增加、颜面水肿史。 (5)血液系统：苍白、乏力、皮下淤血、紫癜、紫癜和有无出血点、有无鼻血、牙龈出血等出血倾向等。 (6)内分泌代谢系统：有无发育畸形、巨人和矮小、功能变化、第二性征变化、有无闭经、泌乳、肥胖等变化营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 (7)运动骨骼系统：关节红、肿胀、热、疼痛、活动障碍和有无关节畸形、脊柱畸形、有无运动障碍等。 (8)神经系统：头痛、头晕、晕厥、共济失调、有无抽搐、肢体痉挛、肌肉萎缩、麻痹等精神障碍史。 (9)免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、畏光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。 七、体格检查体格检查：是临床医生的基本工作之一，必须按照系统书写。 (1)书写内容的体温(t )、脉搏(p )、呼吸(r )、血压(BP )、身高和体重(根据专家需要适当要求)。 一般情况：发育(正常、异常)、营养(良好、中等、不良)、体型(肥胖、消瘦、体型异常者应测量身高和体重)、体位和姿势(自动、被动、强制)、表情(焦虑、欣快、痛苦)、颜色(红润、暗等)、意识(清醒、困倦、昏迷、浅昏迷、深昏迷)、步态(正常、恐慌、醉酒或拖曳)、 语言状况(清晰或不流畅，诗形，失语)，精神状态，配合检查，是否有慢性症状或恶病，皮肤，粘膜：色泽(正常，潮红，紫绀，黄染)，脱水，多汗，皮疹，出血点或斑丘疹，瘢痕，皮下结节或肿瘤，痿管，血管征象，蜘蛛，色素沉着等，技术的毛发和必要时还应记录皮肤伤口的反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，有肿大部位(颈部、颌下、耳后、锁骨上凹陷、肘、腹股沟及腋窝等)，数量、大小、硬度、活动度及粘连的有无及压痛的有无，局部皮肤的红、肿、热、疼痛，管或瘢痕的有无。 头部及其器官：畸形、肿物、压痛、毛发(疏密、颜色、分布)、疥癣、白癣、有无瘢痕。眼睛：睫毛(有无脱落)、睫毛(睫毛)、眼睑(浮肿、垂下)、眼球(活动状况、颤抖、立体)、结膜(充血、浮肿、苍白、出血、滤泡、巩膜黄染、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳孔(大小、两侧是否大等圆)、光反应如何缺乏视野、鼻泪管是否流畅。 耳朵：耳廓形状，外两段是否流畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力状况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大闭塞、分泌物、出血或通气、鼻窦压痛或嗅觉有无等。 口腔：呼气味，口唇(颜色、疱疹、裂缝、溃疡)。 牙齿(标明龋齿、缺齿、义齿、残根、位置)。 牙龈(颜色、肿胀、脓、出血、铅线、红线、萎缩)。 舌(形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌中心或偏斜)。 口腔粘膜、疹子、出血、溃疡、腮腺导管口有无。 扁桃体：大小、充血和有无分泌物，伪膜。 咽头：充血和反射，腺样体增殖的有无等，软腭运动的状况，悬垂是否为中心，吞咽是否困难。 喉头：发音情况。 颈部：对称与否，抵抗与否，强直与否，压痛与否，肿瘤与否，活动是否受限。 颈动脉无异常波动或杂音，颈静脉无怒张。 气管是否在中间。 甲状腺(如有大小、肿胀，应记述其形态、硬度、压痛、有无结节、颤抖、杂音。 胸部：对称与否，畸形与否，凹陷与否，压痛与否，呼吸与否(是否有深度与限制)。 乳房(大小，是否有红肿，橙色外观，压痛，结节，肿瘤等)。 胸壁是否有浮肿、皮下气肿、肿块或静脉怒张或逆流方向异常。 肺：望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动(双侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(加宽、狭窄、隆起或凹陷)。 叩诊：叩诊音(无声、浊音、太鼓音、实音、异常者应注明部位)。 肺肝浊音界，肺下界，呼吸时肺下缘迁移率。 听诊：呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)、强度(降低、增强、消失)、干湿性等音、有无声音传导异常。 胸膜摩擦音，全鸣音的有无。 心脏：望诊：心前区是否有异常搏动和隆起，心尖搏动的位置和特征(范围、强度)。 触诊：心尖搏动的性质和位置(最强点)，有无颤抖和摩擦感(部位、时间和强度)。 叩诊：心脏左右浊音界以左右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(cm )表示，锁骨正中线至正中线的距离如图下所示。 图：听诊：心率、心率、心音()增强、减弱、分裂、P2与A2比较、追加心音、奔马律)。 杂音的部位、性质、心中的传导方向、哪里最强、强度最强。 心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉搏数。右(cm )肋间左(cm )vv，血管：桡动脉：脉搏率、节律(规律、不规则、脉搏不足)、奇脉、左右桡动脉搏动比较，动脉壁性质、紧张度、硬度。 有无股动脉和肱动脉的枪击声。 周围血管特征：毛细血管搏动特征，射击声，水冲击，动脉异常搏动，杜洛特征。 血压：左、右上肢收缩压、舒张压，必要时与下肢对比。 腹部：望诊：对称，大小，隆起，凹陷，呼吸运动，皮疹，色素，肌肉，瘢痕，体毛，脐疝，静脉曲张，血流方向，胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹块时)。 触诊：腹部柔软，紧张有无压痛、有无反跳痛(压痛的部位和程度)、按压或按压有无移动性浊音、块(部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度)。 肝脏：大小(右叶位于锁骨中心线下方，肋缘至肝脏下缘的距离用cm表示)，质(柔软，中等，硬，硬)，边缘钝锐，有压痛。 表面是否光滑，有无结节。腹水触诊不满意时，可用浮沉法探测其大小。 胆囊：能否接触到其大小、形态和压痛。 脾脏：其大小、形态、压痛、表面平滑度以及边缘钝化是否能敏锐接触，明显增大时，应该加上图标，在第一、AB线上记录从左锁骨中线和肋下缘的交点到脾下缘的垂直距离，第二，AC线从锁骨的中心线和肋下缘的交点到脾尖(最大脾右缘过脐者作为正数，过脐者作为负数，要注意硬度、表面平滑度、触痛等。 测距均为厘米计，误差不得超过0.5厘米。 肾脏：双手触诊肾脏大小、硬度、压痛、迁移率。 膀胱：膨胀者记录上界，记录尿管是否有压痛点。 叩诊：鼓音，肝脾浊音界(上界为肋间记，接下来为cm记，移动性浊音，肾区叩击痛的有无)。 听诊：记录肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)空气过剩音、有无血管杂音、其部位和性质等。 肛门直肠：肛门