医学科普·临床症状知识文库：失钠性昏迷

医学科普临床症状知识文库： 失钠性昏迷失钠性昏迷 随着医学的进步发展，当今医疗面对的 症状越来越多，为便于大家了解 掌握，本文收集整理了临床症状 失钠性昏迷的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类尚未掌握 或其他原因暂缺，敬请谅解。 失钠性昏迷失钠性昏迷 简介：简介：失钠性昏迷：胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丧失， 可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象 昏迷的周围循环衰竭特别显著。值得注意的是本病患者在开始 应用皮质激素的最初数天内，可发生钠的排泄增多，可能是由 于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高之故。有报告在用 皮质素治疗后不到1周，患者进入昏迷状态，并伴有显著的钠 负平衡。此外，在单独应用甲状腺制剂，尤其用量过大时，由 于代谢率之增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上 腺皮质激素的缺乏更加严重，另一方面，甲状腺制剂于甲状腺 功能减退者有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。 部位：部位：头 科室：科室：神经内科 检查：检查： 尿谷氨酰胺 血常规 促肾上腺皮质激素 黄体生成素（LH） 核磁共振成像(MRI 测定下丘脑、垂体与靶腺的激素以及有关的生化效应和激 发试验，有助于了解相应腺体的储备能力，有利于明确本症的 诊断，可按具体情况适当选用。 1.生长激素(GH)测定 正常人在基础状态(清晨空腹、起床 前)下，血清GH的浓度以2岁内较高，平均为8ng/ml(RIA法);2 4岁为4ng/ml;46岁为13ng/ml，与成人相仿。成人的GH空 腹正常值为15ng/ml(上海瑞金医院)。垂体性侏儒的GH基础 值可测不出，但GH于受饥饿、运动等的影响后波动较大，一 天中相差亦很大，宜进一步作激发试验。 2.生长激素激发试验 目前较可靠的有下列几种： (1)运动试验：做翻滚、爬楼梯或登车等运动10min，正常 人约于30min或60min达高峰，峰值7ng/ml;高峰值5ng/ml者有 诊断意义。或者用力运动(跑步或爬楼梯)20min，休息20min。 运动开始时和以后20、40min采血用放射免疫法测定GH。正常 反应：任何1次标本的GH值大于或等于10ng/ml。 (2)胰岛素(0.050.1U/kg)低血糖试验与精氨酸(0.5g/kg)兴 奋试验(静脉注射)：试验前应先测定甲状腺功能，若有减退则 可影响结果，宜先治疗，纠正后再做。结果判断同运动试验。 (3)左旋多巴(L-dopa)试验：体重15kg者，Ldopa用 125mg;1530kg者用250mg;30kg以上者用500mg，口服。如女 性有性功能低下者，试验前2天 给己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛尔(心得安)2天，以减少假阳 性。结果判断同运动试验。 (4)人生长激素释放激素(GHRH)试验：剂量110mg/kg， 1次静脉注射，GH至少升高至10ng/ml。 (5)生长介质(IGF-1)放射免疫法测定青春期的男性IGF-1为 (43537)ng/ml，女性(57025)ng/ml，如IGF-1,明显低于上述数 据者，青春期不会出现加速线性生长，形成侏儒，可见于 Laron和Pygmy侏儒症。由于IGF-1的半衰期长，一天中随机测 定这一激素可以准确反映其平均的血浆浓度。如果注意使用年 龄相关标准，通过测量IGF-1来筛选GH缺乏是合理的。对IGF-1 的浓度降低，应该进行更广泛的评估。IGF-1的放射免疫测定 与年龄相关的正常值可能随方法不同而异(表2)： 3.泌乳素测定 正常女性的泌乳素略高于男性，基值为女性 25ng/ml，男性20ng/ml(400IU/ml WHO药盒);女性于黄体期 略高于卵泡期，有昼夜变化，清晨5时达高峰，上午10时到中 午最低。促甲状腺素释放激素(TRH)(200mg/次、静脉注射)、 氯丙嗪(0.7mg/kg，肌内注射)、甲氧氯普胺(胃复安)(10mg/次， 静脉注射)后，血清中的泌乳素可于30min左右升高26倍。氯 丙嗪的作用机制可能是通过耗竭下丘脑中的儿茶酚胺、多巴胺 类神经递质，以解除对垂体泌乳素的抑制作用。本病患者的血 压往往偏低，氯丙嗪有降压作用，甚至有诱发垂体性昏迷的危 险，故宜十分谨慎。 4.垂体-性腺系统的功能测定 (1)性腺功能检查：一般认为腺垂体功能减退时首先受损的 是促性腺激素分泌减少，故直接测定血和尿中的性激素含量， 可了解性腺的功能，对早期诊断有帮助。在女性可测定雌二醇 和孕酮，在男性可测定血浆中的睾酮。其他如子宫内膜萎缩和 阴道上皮萎缩，可提供间接证据。 男性血清中睾酮低下正常值为(570156)ng/dl，上海瑞金 医院，女性血清中雌二醇降低(正常女性于滤泡期为27 177pg/ml，排卵期239455pg/ml，黄体期44208pg/ml，上海 市南洋医院放射免疫测试中心)，血浆中17-羟孕酮亦降低正常 女性卵泡期为(0.0530.054)g/dl，黄体期(0.4690.289)g/dl， 北京首都医院。阴道脱落细胞涂片检查，显示角化嗜酸细胞 减少，多数为蓝色的基底层细胞，其胞浆中糖原含量减少，并 伴有多量白细胞与细菌等，提示雌激素水平低下。基础体温常 呈单相。宫颈黏液检查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不 全。 (2)促性腺激素(FSH，LH)测定：本病患者的促卵泡激素 (FSH)和促黄体素(LH)均降低。正常值于青春期前的男性血中 FSH约120ng/ml，LH约40ng/ml;女性FSH2080ng/ml，LH约 30ng/ml;成年男性血FSH为70180ng/ml，LH为34 58ng/ml。 (3)促黄体生长素释放激素(LH-RH)兴奋试验：静脉注射 50g/次，正常人15min后血中LH(或绒促性素)有明显上升，平 均升高至基值的3倍以上，绝对值约增加7.5ng/ml以上。如无反 应，表示垂体的储备能力差。继发于下丘脑病变者，此试验呈 延迟反应，需静脉或肌内注射LH-RH 50100g/次，隔天1 次，共3次后，始见LH的上升。一般而言，由于腺垂体功能低 下，即使在LH-RH刺激下，垂体也大多呈低弱反应。但本病的 少数不典型患者，亦可呈正常反应，可能是由于垂体尚存部分 正常细胞，故LH-RH兴奋呈低弱反应有助于诊断，但呈正常反 应时也不能排除本病的可能。 (4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)试验：口服 50100mg/d，5天;正常人服药后可见LH(男性可同时测睾酮) 的显著升高，增加量可超过基值的24倍。其机制可能是该药 在下丘脑部位与雌激素竞争受体，从而解除了雌激素对下丘脑 的负反馈性抑制作用，故使下丘脑促性腺激素释放激素的分泌 增加，使垂体产生更多的LH。 (5)垂体-甲状腺系统的功能测定： 甲状腺功能检查：用RIA方法直接测定周围血中总甲状 腺激素的浓度(T3、T4)和游离的T3、T4。本症患者可有甲状 腺激素水平的降低(正常人T3 80230ng/dl，T4 3.614g/dl， FT3 2.54.7pg/ml，FT4 914pg/ml，上海瑞金医院);此外，可 测定甲状腺131的摄取率或125I-T3/变性白蛋白颗粒的摄取比 值，125-T3树脂摄取率等。 血浆促甲状腺激素(TSH)测定及促甲状腺素释放激素 (TRH)兴奋试验：本症患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 015U/ml，S-TSH 0.35U/ml，上海瑞金医院);因部分正常 人(约20%)的TSH基值亦可以测不出，故宜作TRH兴奋试验以 检测垂体的储备能力。本症患者的TRH兴奋试验呈低弱反应或 无反应，病变在下丘脑者呈延迟反应。 5.垂体-肾上腺系统的功能测定 (1)肾上腺皮质功能检查：严重的病例累及垂体-肾上腺系 统，可使肾上腺皮质激素的产量不足，尿中的17-羟类固醇和 游离皮质醇降低，皮质激素的水利尿作用消失或减弱，即试验 中每分钟的最高排尿量10ml，可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲 线偏平、血中11-羟类固醇或血浆中皮质醇的昼夜曲线异常。 (2)垂体促肾上腺皮质激素检查：测定血中促肾上腺皮质激 素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。 (3)ACTH兴奋试验：正常人静脉滴注ACTH 25U/d，2天 后，尿中17-羟类固醇的产量较用药前增加10mg或3倍以上，滴 注后血中嗜酸性粒细胞绝对计数较用药前减少80%90%;本症 呈延迟反应，原发性慢性肾上腺功能减退症始终呈不良反应， 但ACTH滴注有变态反应以及水中毒的危险，宜谨慎应用之。 (4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)试 验：此药可抑制肾上腺皮质中的11-羟化酶，使皮质醇合成减 少，停留在11-去氧皮质醇阶段，通过负反馈对垂体分泌ACTH 的抑制减弱，故正常人尿中17-羟皮质类固醇显著升高，可达 到服药前的2倍以上。如无明显升高，则提示分泌ACTH的储 备能力不足。 此外，本病患者常呈正常细胞正常色素型贫血，少数患者 为巨幼红细胞型贫血，也可有再生障碍性贫血。 垂体的影像学：常规的颅骨后前位和侧位X线片可确定蝶 鞍的轮廓。在此胶片上可鉴别的异常包括蝶鞍部位的扩大、侵 蚀和钙化。为了进一步确定垂体内和蝶鞍上部的病变，CT扫 描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍扩大而怀疑为动脉瘤或血管 畸形时，可常规应用血管造影术;后者亦偶需用于垂体或下丘 脑有大肿瘤的患者。蝶鞍内的病变，常可借助于静脉造影剂， 通过直接冠状位CT扫描加以显示。应用钆(一种顺磁共振造影 剂)的高分辨率MRI扫描，可提供可比的、在某些情况下较优 越的资料，且能避免较多的射线照射。轴位CT图像可很好地 显示蝶鞍上区;通过MRI扫描而获得视交叉的解剖细节，已使之 成为显示蝶鞍上垂体肿瘤的首选方法。全脑造影术和甲泛影酰 胺(metrizamide)脑池造影术在很大程度上已为较新型的CT和磁 共振所取代。蝶鞍断层照相术已不受推崇，因为它具有较高的 假阴性和假阳性，且眼球晶状体被暴露于过量的射线中。在蝶 骨手术前，为了了解骨的解剖结构，额状位断层照相术是必需 的。 对于垂体的微小腺瘤，应用常规影像学检查，可依据鞍底 的灶性侵蚀或空泡改变而拟诊，但这些发现亦存在于正常人群 中。较大的微小腺瘤，当采用额状投射切面时，可产生鞍 底“倾斜”，且于侧面观可产生双底印象。不管怎样，大多数微 小腺瘤既不影响蝶鞍的容积，又不产生特定的影像学征象，故 为了显像，需要高分辨率的CT或磁共振。 常规的放射检查，常见到垂体大腺瘤引起的蝶鞍扩大，伴 或不伴有骨质侵蚀;然而，扩大的蝶鞍并不足以诊断垂体腺 瘤。大腺瘤的CT扫描可显示出蝶鞍扩大，应用造影剂后可见 蝶鞍中肿瘤或其囊增强的块状影，以及蝶鞍上池的消失。 垂体卒中的出血或梗死可导致垂体大腺瘤的体积突然增 大。平片上，蝶鞍扩大几乎总是明显的。在出血病例中，于急 性期，CT扫描显示为腺瘤中有高密度区;当血肿吸收时，显示 为伴或不伴有边缘增强的低密度区。伴有梗死时，可见增强或 不增强的低密度区。 颅咽管瘤常常是根据颅骨X线平片上蝶鞍上区域有结节或 弧形钙化影而疑诊。这种钙化可见于80%90%的儿童病人， 但成人则不足半数。尽管蝶鞍可扩大和变得像气球，但其骨皮 质常保持不变。惟患蝶鞍内颅咽管瘤时，蝶鞍背常常向后移 位。大多数儿童和80%的成人病人，其CT扫描图上的囊性成分 常常表现为环状或结节状钙化。遗憾的是，除非钙化大量存 在，否则钙化影通常不见于MRI。 在常规的颅骨片上，蝶鞍区的大多数脑膜瘤引起的异常 有：肿瘤的钙化和蝶骨平面或视交叉沟的骨质增生。脑膜瘤亦 可引起蝶鞍扩大，因此很像垂体腺瘤。CT扫描时，脑膜瘤可 产生动脉瘤的影像，因两者都呈密度均匀增强之故;为了排除 动脉瘤和描述营养血管，需采用血管造影术。MRI时，脑膜瘤 的T1和T2加强影像均与脑组织有同样的强度，但肿块效应常 可使病变被发现。当这种形式可能被承认有脑膜瘤和动脉瘤的 区别时，血管造影术是具有诊断意义的。 病因：病因： (一)发病原因 腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂 体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉(Sheehan)综合 征。如果病人同时存在神经垂体激素不足，则称为全垂体功能 减退症(panhypopituitarism)。 本病病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织的各种病变如 累及腺垂体，均可引起本病。 根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促释 放激素缺乏引起的称为继发性腺垂体功能减退症;由垂体本身 疾病引起的称为原发性腺垂体功能减退症。根据激素受累的情 况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见，后 者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH/FSH缺乏和单 纯TSH缺乏，以单纯GH缺乏为多见。多激素缺乏型腺垂体功 能减退症也称为联合性垂体激素缺乏症(combined pituitary hormone deficiency，CPHD)，单激素缺乏型腺垂体功能减退症 也称为孤立性垂体激素缺乏症(表1)。 1.原发性腺垂体功能减退症 (1)先天性：一些先天性发育畸形可引起垂体发育不良，从 而产生多种垂体激素缺乏。这些疾病有：无脑儿 (anencephaly)、前脑无裂畸形(holoprosence-phaly)、de Morsier综 合征、Hall-Pallister综合征及Reiger综合征等。前脑无裂畸形包 括独眼畸形(cyclopia)、猴头畸形(cebocephaly)、眶距过窄征 (orbital hypotelorism)。de Morsier综合征亦称中隔-视神经发育不 良(septo-optic dysplasia)，病人的透明隔(septum pellucidum)缺 如，于新生儿期即有呼吸暂停、肌张力减退、惊厥、持续性黄 疸不伴高胰岛素血症的低血糖、小阴茎(男性)。de MorsieI综合 征系Hesx-1基因的失活性突变所致。de Motsier综合征患者下丘 脑发育异常，从而产生垂体功能减退，其中以GH缺乏最为常 见，但也可出现其他腺垂体激素缺乏，有些病人还可出现尿崩 症。Hall-Pallister综合征亦有垂体发育不全甚至垂体缺如，并可 伴有下丘脑错构胚细胞瘤(hamartoblastoma)。Hall-Pallister综合 征还常出现多指(趾)畸形、指甲发育不良、会厌发育不良、肛 门闭锁，以及心脏、肺、肾脏等脏器的异常。Reiger综合征除 垂体发育不良外，还有虹膜缺损、易于出现青光眼并可合并有 肾脏、胃肠道及脐的发育异常，该综合征系Ptx-2基因突变所 致。此外，唇裂、腭裂亦可合并GH的不足。据国外资料显 示，约4%的唇裂、腭裂者有GH的不足。转录因子Pit-1和Prop- 1的突变也可引起垂体发育不良，从而引起多种垂体激素的缺 乏。 此外，一些垂体激素基因的突变可引起相应激素的缺乏。 例如，GH-1基因的突变可引起GH的缺乏。 (2)垂体肿瘤：垂体肿瘤是目前引起本病最常见的原因。垂 体腺瘤为最常见的垂体肿瘤。各种垂体腺瘤均可通过压迫正常 的垂体组织及垂体柄而致腺垂体功能减退。无功能腺瘤激素高 分泌症状不明显，起病潜隐，最易引起腺垂体功能减退。其他 垂体肿瘤及垂体邻近组织的肿瘤等也可引起腺垂体功能减退， 这些肿瘤包括颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、神经节细胞 瘤、副神经节瘤、鼻腔神经胶质瘤(esthesioneuroblastoma)、肉 瘤、脂肪瘤、血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎细胞 瘤等。 垂体肿瘤引起的垂体功能减退以促性腺激素不足引起的继 发性性腺功能减退症状出现最早，也最常见;其次为TSH不足引 起的继发性甲状腺功能减退;ACTH不足引起的继发性肾上腺皮 质功能减退症状一般较轻，且较少见。GH亦可减少，但在成 人其表现缺乏特异性，常被忽视。 (3)垂体卒中：垂体卒中指的是垂体组织的缺血坏死或出 血。垂体肿瘤和产后大出血是引起垂体卒中最常见的原因，动 脉硬化尤其是糖尿病合并的动脉硬化也易于产生垂体卒中，其 他如放射线照射、创伤等较少引起垂体卒中。垂体卒中后垂体 的分泌功能降低，从而引起本病。 (4)感染：细菌性(垂体结核、垂体脓肿等)、真菌性、病毒 性(脑炎、流行性出血热等)及螺旋体(梅毒等)感染均可引起腺 垂体功能减退。 (5)浸润性病变：某些浸润性病变如血色病、结节病、 Wegener肉芽肿等均可累及垂体，从而引起腺垂体功能减退。 淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变。 (6)垂体外伤：垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退。 (7)垂体手术：垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂 体过度均可引起腺垂体功能减退。 (8)放射损伤：垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大，极易引 起腺垂体功能减退，且随着时间的推移其发生率逐年增加。其 他颅内或颅外肿瘤的放射治疗也可产生腺垂体功能减退。 (9)其他疾病：空鞍综合征、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等亦 可引起腺垂体功能减退。 (10)特发性：特发性垂体功能减退症(idiopathic hypopituitarism)病因未明。部分病人存在围生期异常，如臀位 产、横位产、产钳助产、产时出血等，可能因这些异常因素造 成胎儿垂体损伤。MRI显示腺垂体和垂体柄变小。 2.继发性腺垂体功能减退症 下丘脑或其他部位病变如引起 下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可 产生腺垂体功能不足，是为继发性腺垂体功能减退症。 (1)垂体柄病变：垂体外伤、手术可损伤垂体柄;垂体及其 邻近部位的肿瘤可压迫垂体柄，二者均可致垂体门脉系统功能 障碍，使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体， 从而引起腺垂体功能减退。 (2)下丘脑及其邻近部位病变：下丘脑的各种病变如肿瘤、 感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、手术等均可使下丘脑促 垂体释放激素分泌不足，从而产生腺垂体功能减退。 Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退 症。此病的致病基因已克隆，位于X染色体的Xp22.3区，其编 码产物为一种神经元迁移蛋白。该基因的缺失或突变可致 GnRH神经元迁移障碍，使得LH/FSH分泌不足。 (3)功能性：营养不良、运动过度及神经性厌食可致下丘脑 功能紊乱，使下丘脑GnRH分泌不足，从而引起LH/FSH的不 足。精神应激可使儿童的下丘脑功能紊乱，GHRH受抑，于是 引起GH分泌不足。各种危重病可使下丘脑TRH产生减少，垂 体TSH分泌随之下降。长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受 抑，ACTH分泌遂减少。 诊断：诊断： (1)低血糖性昏迷：其原因可能是自发性的，即由于进食过 少或不进食，特别是在有感染时易于发生;或是胰岛素所诱发 的(作胰岛耐量试验或使用胰岛素治疗食欲不振);或因高糖饮食 或注射大量葡萄糖后，引起内源性胰岛素分泌而致低血糖。本 病患者由于皮质醇不足，肝糖原贮存减少，生长激素减少，对 胰岛素的敏感性增加，加之甲状腺功能减低，肠道对葡萄糖的 吸收减少，所以在平时空腹血糖即较低，一旦遇有上述情况， 即易导致低血糖昏迷。此种类型的昏迷最为常见。发生低血糖 时病人软弱、头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白，可有头 痛、呕吐、恶心。血压一般较低，严重者不能测得。可烦躁不 安或反应迟钝，瞳孔对光反射存在，腱反射初亢进后消失，划 跖试验可为阳性，可有肌张力增强或痉挛、抽搐，严重时陷入 昏迷。 (2)感染诱发昏迷：本病病人因缺乏多种激素，主要是缺乏 促肾上腺皮质激素和皮质素，故机体抵抗力低下，易于发生感 染。在并发感染、高热后，易于发生意识不清以致昏迷、血压 过低及休克。由感染引起的意识丧失大多是逐渐出现的。体温 可高达3940，脉搏往往不相应的增速。血压降低，收缩压 常在8090mmHg以下，严重时发生休克。 (3)镇静、麻醉剂所致昏迷：本病患者对镇静、麻醉剂甚为 敏感，一般常用的剂量即可使患者陷入长时期的昏睡以至昏 迷。戊巴比妥钠或硫喷妥钠、吗啡、苯巴比妥及哌替啶可产生 昏迷。接受一般治疗剂量的氯丙嗪(口服或肌注)后也可出现长 期昏睡。 (4)失钠性昏迷：胃肠紊乱、手术、感染等所致的钠丧失， 可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退症中的危象。此型危象 昏迷的周围循环衰竭特别显著。值得注意的是本病患者在开始 应用皮质激素的最初数天内，可发生钠的排泄增多，可能是由 于肾小球滤过率原来甚低，经治疗后被提高之故。有报告在用 皮质素治疗后不到1周，患者进入昏迷状态，并伴有显著的钠 负平衡。此外，在单独应用甲状腺制剂，尤其用量过大时，由 于代谢率之增加，机体对肾上腺皮质激素的需要量增加，肾上 腺皮质激素的缺乏更加严重，另一方面，甲状腺制剂于甲状腺 功能减退者有促进溶质排泄作用，从而引起失水、失钠。 (5)水中毒性昏迷：病人有排水障碍，在进水过多时，可发 生水潴留，使细胞外液稀释而造成低渗状态，于是水进入细胞 内，引进细胞内水分过多，细胞肿胀，细胞代谢及功能发生障 碍。神经细胞内水过多，可引起一系列神经系统症状。此种情 况的发生可自发性的，亦可因作水利尿试验而引起，尤其是原 来病人血钠浓度已甚低时更易发生，因此作水试验前应先测血 钠，血钠低者不宜做此试验。水中毒的临床表现有衰弱无力、 嗜睡、食欲减退、呕吐、精神紊乱、抽搐，最后陷入昏迷。此 型昏迷与失盐所致危象不同，患者无脱水征，反而可有水肿， 体重增加。如不伴有明显失钠，血循环仍保持正常。血球容积 降低，血清钠浓度降低，血钾正常或降低，一般无酸中毒或氮 质血症。 (6)低温性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，当暴露 于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。此类危 象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进