医学科普·临床症状知识文库：双手轮替动作笨拙

医学科普临床症状知识文库： 双手轮替动作笨拙双手轮替动作笨拙 随着医学的进步发展，当今医疗面对的 症状越来越多，为便于大家了解 掌握，本文收集整理了临床症状 双手轮替动作笨拙的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类尚未掌握 或其他原因暂缺，敬请谅解。 双手轮替动作笨拙双手轮替动作笨拙 简介：简介：双手轮替动作笨拙是由于多动症、遗传性运动失调性多 发性神经炎、共济失调及进行性肥厚性间质性神经炎等疾病引 起的双手在轮替试验中表现笨拙的临床症状。 人体的正常运 动，是在大脑皮质运动区，皮质的基底核，前庭迷路系统，深 部感觉、视觉等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济 运动。这些结构的病变导致协调发生碍，称为共济失调。 部位：部位：上肢 科室：科室：手外科 检查：检查： 颅脑CT检查 肌电图 脑电图检查 电测听 一、病 史 1、共济失调 注意起病急缓及病程，一般急性起病的共济 失调并且呈发作性，以前庭系统病变及眩晕性癫痫的可能性较 大。起病较急，短时间内恶化者，经治疗后很快好转者以急性 小脑病变、中枢神经系统炎症及脑外伤多见。起病较急，并且 迅速恶化者，有时可危及生命的以脑血管病、脑外伤尤其是小 脑出血多见。酒精中毒及维生素缺乏导致的共济失调在改善营 养状况后可使共济失调改善。有缓解与复发的共济失调以多发 性硬化多见。 2、年龄与家族史 在诊断共济失调时有很大的参考意义。 儿童期以先天性小脑发育不全、遗传性疾病、儿童期急性小脑 共济失调、脑炎等多见。青年期发病者可见于少年型脊髓型遗 传性共济失调症、遗传性共济失调多发性神经炎原骨肌萎缩型 共济失调症、肥大型间质性神经病、脊髓空洞症等。青年与壮 年发病者可见于齿状核红核萎缩症、橄榄桥脑小脑变性、亚急 性联合变性、毛细血管扩张共济失调症等。中老年多见于小脑 萎缩、椎一基底动脉供血不足、小脑出血、脑血管病等。共济 失调部分有遗传因素如先天性小脑发育不全、儿童期急性小脑 共济失调、少年型脊髓型遗传性共济失调症。遗传性共济失调 多发性神经炎层骨肌萎缩型共济失调症、大型间质性神经病、 齿状核红核萎缩症、橄榄桥脑小脑变性、毛细血管扩张共济失 调症等。 二、体格检查 正确随意运动需要很多肌肉，包括主动肌、协同肌、桔抗 肌和固定肌的参与才能完成。 1、指鼻试验 嘱患者先将上肢伸直外展，然后用食指指尖 触其鼻尖，以不同的方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两 侧对比。共济失调时则表现为动作轻重、快慢不一，误指或经 过调整后才能指准目标。小脑半球病变时则表现为同侧越接近 目标时共济失调越明显，因辨距不良可常超越目标。感觉性共 济失调时睁眼共济运动无障碍，但闭眼时则出现明显的共济失 调。 2、跟膝胆试验 患者仰卧，依次作下列三个动作：一侧下 肢抬起并伸直，屈膝将抬起侧的足跟置于对侧平伸侧下肢的膝 盖上，然后将足跟沿胜骨前缘向下滑动，力求动作的准确连 贯。小脑损害举腿和触膝时因辨距不良和意向性震颤，下移时 常摇摆不稳;感觉性共济失调时，患者的足跟常寻不到膝盖， 下移时摇摆不定且常不能和股骨保持接触。 3、快速轮替试验 以一侧手快速连续拍打对侧手背;或前臂 快速地作旋前旋后动作，或用手的掌侧和背侧交替接触桌面; 小脑损害时 以上动作笨拙，节律不均。 4、反跳试验 患者闭眼，一侧上肢用力握拳屈曲，医师用 力使其拉开的过程中突然放松，正常脆保护动作，不会自己碰 自己，小脑病变时.由于控制主动肌和桔抗肌的协调功能不良 常导致动作过度而捶击自己。或维持两臂向前平伸的姿势。检 查者分别或同时突然向下推动其臂部，然后松开，正常人能准 确恢复到原位。小脑性共济失调的患者不能正常地控制主动肌 和桔抗肌的协调，往往使动作过度和上下摆动时间过长。检查 下肢时可在患者维持屈髓屈膝各90o的姿势时推动其小腿，检 查及意义同上。 5、过指试验 患者上肢向前平伸，示指放在检查者固定不 动的手指上，然后嘱患者将手上抬至垂直位置，再复下降到检 查者的手指上， 检查时嘱患者始终维持上肢伸直。先睁眼后 闭眼检查。前庭性共济失调时，上肢下降时偏向迷路有病变的 一侧;感觉性共济失调时，闭眼时常寻不到检查者的手指，但 没有固定不变的偏斜方向则脑性共济失调时，一般仅患侧上肢 向外侧偏斜。 6、趾-指试验 患者仰卧，上举大眼趾来触及湖者伸出的手 指，后者时常改变位置，要求患者跟踪准确。 7、起坐试验 患者仰卧，两手置于胸前不支撑而坐起，正 常人仅躯于屈曲两下肢可下压而不离开床面，小脑损害的患者 髓部和躯干同时屈曲，双下肢抬起，称联合屈曲征。 三、辅助检查 1、小脑性共济失调 应检查脑CT或MRI，以排除小脑肿 瘤、转移瘤、结核瘤或脓肿及血管病及小脑变性及萎缩等。 2、深感觉障碍性共济失调 如定位病变位于周围神经应检 查肌电图、体感诱发电位;如考虑在后根病变或后索病变应检 查肌电图、诱发电位、病变部位的MRI，脑脊液检查，或脊髓 造影检查。考虑在丘脑或顶叶时最好检查脑CT或MRI。 3、大脑性共济失调 以脑血管病，肿瘤，炎症，外伤，变 性性疾病等多见，应检查脑CT或MRI、脑电图等。 4、前庭性共济失调 可检查电测听、听觉诱发电位、前庭 功能检查等。 病因：病因： (一)小脑性共济失调 1、小脑蚓部损害 常见于小脑蚓部肿瘤，儿童以髓母细胞 瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤，成人以转移瘤多见。 2、小脑半球损害 常见于肿瘤、转移瘤。结核瘤或脓肿及 血管病等。 3、全小脑共济失调 常见于小脑变性及萎缩等。 (二)深感觉障碍性共济失调 1、周围神经病变 常见于多发性神经炎，铅、砷、汞中 毒，酒精中毒，代谢性疾病等。 2、后根病变 常见于转移瘤。 3、后索病变 常见于脊髓癣联合变性。酒精中毒、脊髓压 迫症等。 4、丘脑病变 常见于脑血管病。 5、顶叶病变 常见于脑血管病力瘤。 (三)大脑性共济失调 常见于大脑额叶、顶叶、颜叶、枕叶、肮脏体部等部位的 脑血管病，肿瘤，炎症，外伤，变性性疾病等。 (四)前庭性共济失调 常见于急性迷路炎、内耳出血、前庭神经或前庭神经核的 急性病变等。 机 理 (一)小脑性共济失调 小脑位于颅后窝，在桥脑和延髓背侧，其间为第四脑室， 借三对脚与中脑、桥脑、延髓相连。小脑上脚称结合臂，主要 由小脑中央核发出的离小脑的远心纤维组成。中脑部分为桥脑 臂，它由发自脑桥核的纤维组成，小脑脚主要为绳状体，它由 来自脊髓、延髓进人小脑的纤维组成。根据小脑的发生、生理 功能和纤维联系，把小脑分为三叶： 1、绒球小结叶 是小脑最古老的部分，称原始小脑或古小 脑，它接受前庭神经与前庭核来的纤维，它是平衡、调节的整 合中枢，损害时引起躯干及下肢的共济失调。 2、前叶 在小脑前面，首裂以前的部分，在种系发生学上 属于旧小脑，主要接受脊髓小脑前后束纤维，此束传导深部感 觉，其功能为调节肌张力，并维持身体姿势。 3、后叶 首裂以后的部分，后叶的大部分都是新发生的结 构，称为新小脑，它接受皮质脑桥小脑传导，主要参与对由大 脑皮质发出的精巧的随意运动的调节。 另外小脑除接受本体感觉冲动外，还接受外部感觉、听 觉、视觉、内脏感觉的冲动。所以小脑不仅只对运动，而且对 感觉，间脑功能都有影响。所以小脑病变最主要的表现为共济 失调，站立时身体前倾或左右摇晃，坐位时躯干也同样摇摆不 稳，行走时不能走直线，忽左忽右步态瞒珊即醉汉步态。指鼻 试验，指耳试验，把握试验，轮替试验，反跳试验，跟膝胜试 验，意向性震颤，眼球震颤可有阳性发现。 (二)深感觉障碍性共济失调 深感觉的传导通路如下： 肌肉、肌腱、关节、周围神经、脊髓后索脊髓后索、薄束 (下枝)、薄束核、延髓交叉、楔束(上肢)、薄束核、丘脑皮质 束、内囊枕部、中央后回上2/3及顶叶区。 深感觉传导路径上，任何部位的损害都可以出现共济失 调。特点为睁眼时共济失调不明显，闭眼时明显增强伴有深感 觉障碍(关节位置觉、震动党和运动党减低或消失)，闭目难立 征阳性，洗脸盆征阳性。早期可有行路不稳，尤其在黑暗场 所，共济失调明显者，步行时足向前抛，足跟用力着地(超步) 两足基底增宽。当两上肢伸出和闭眼后，两上肢有自觉的垂 落，各指呈弹琴姿势。检查运动时四肢共济失调以下肢明显， 跟膝胶试验不准确，上肢的指鼻试验、指耳试验不准确。其静 止性平衡障碍也很明显，如在仰卧位时嘱两足抬高上举，两足 分开保持静止不动，则出现摇晃不稳，闭眼时更明显。 (三)大脑性共济失调 大脑额叶、顶叶、颜叶、枕叶、腹腔体部等部位病变时， 都可出现共济失调。额叶共济失调是由于额叶 脑桥 小脑束受 损引起。特点为站立或步行时出现，若下肢出现失用症时应高 度考虑额叶病变。顶叶共济失调常伴有深感觉障碍，顶叶中的 旁中央小叶损害出现小脑症状及尿便障碍。领叶共济失调可伴 有领叶其他体征。 (四)前庭性共济失调 主要以平衡障碍为主，其特点为运动时与静止时均出现平 衡障碍。可伴有眩晕、眼震、前庭迷路症状。误指试验阳性， 闭目难立征阳性。此类型共济失调是在闭目后经过一段时间才 出现摇晃，并且逐渐加重，倾倒方向与眼震慢相方向一致。见 于急性迷路炎、内耳出血、前庭神经或前庭神经核的急性病变 等。 诊断：诊断： (一)少年脊髓型遗传性共济失调症(Friedreich血为共济失 调) 为最常见的一类遗传性共济失调，通常呈常染色体隐性遗 传，早年起病常伴骨骼畸形。病变部位累及脊髓后索及侧索中 的脊髓小脑束和皮质脊髓束，脊髓小脑前束受累较轻。神经纤 维脱髓鞘及轴索破裂，Clarke柱细胞消失，胶质增生。 1、临床表现 多在5-18岁发病，平均年龄12-13岁，性别无 差异。逐渐起病，缓慢发展，最早症状步态不稳，步态瞒册， 站立时身体摇晃，醉汉似步态。闭目难立征阳性。肌张力低， 膝踝反射消失，后期因锥体束损害而出现病微射。病情逐渐进 展双上肢动作不灵活而笨拙，意向性震颤，出现小脑性构音困 难，说话含糊不清。下肢的位置觉和震动党消失。神经系统检 查发现：肢体共济失调以下肢为主，行走和站立明显。多 数患者有眼球震颤，水平眼球震颤多见，但垂直性、旋转性均 可见到，通常向外侧凝视时最明显。肢体肌张力减低，下肢 明显，当锥体束受损出现病理反射。感觉障碍不明显，震颤 觉可受影响。少数患者可有原发性视神经萎缩。 2、辅助检查 X线平片多有足和脊柱的畸形。90%的 患者有心电图的改变如 T波倒置，传导阻滞或QRS波异常。 3、诊断 本病的诊断要点是青少年期缓慢发生及渐进性共 济失调，构音障碍，膝踝反射消失，有病理反射，深感觉障 碍，骨骼畸形，心脏征，常染色体隐性遗传。 (二)遗传性痉挛性共济失调 又称遗传性小脑性共济失调。通常呈常染色体显性遗传， 多数在成年起病，伴有肌张力增高和健反射亢进。主要损害小 脑，浦肯野细胞大部分消失，白质脱髓鞘，轴索变性。病变可 累及桥脑、延髓、橄榄核、脊髓、视神经等。 1、临床表现 多在25-55岁起病，首先出现缓慢进展的步态 不稳，易跌倒，可呈瞒珊步态或踊珊步态合并痉挛步态。以后 上肢也受影响，出现双手笨拙及意向性震颤以致不能完成精细 动作，构音障碍，讲话可出现暴发性语言。下肢出现锥体束 征，如肌张力增高，股反射亢进及病理反射。不少患者伴有视 神经萎缩、视网膜变性、眼外肌活动障碍、眼睑下垂。眼球震 颤可能很迟才出现，无骨骼畸形。 2、辅助检查CT及MRI扫描：小脑和脑干萎缩。气脑 造影：见蛛网膜下腔及小脑幕下气体增多，提示小脑及脑干萎 缩。 3、诊断 遗传性共济失调的诊断是成年起病，缓慢发病及 缓慢进展的共济失调，下肢有锥体束征，CT及MRI扫描可见小 脑萎缩，常染色体显性遗传。 (三)遗传性痉挛性截瘫 本病是遗传性共济失调较多类型，属常染色体显性遗传。 主要是脊髓中的双侧皮质脊髓束的轴索变性和脱髓鞘，以胸段 最多。脊髓小脑束、薄束、前角、巨锥体细胞、基底节、脑 干、小脑、视神经等也可有改变。 1、临床表现 多在10岁内起病或少数20-30岁发病，最早为 两腿僵硬不灵活，下肢肌强直和踝关节背曲肌的无力而出现剪 刀步态。因髓关节屈肌的无力和痉挛，病孩感到上楼困难，检 查可发现两下肢肌张力高，肌力减弱，膝踝反射亢进，病理反 射阳性，无感觉障碍。发病缓慢进展，以后上肢也受影响，出 现较轻的锥体柬征。累及延髓时出现痉挛性构音障碍，吞咽困 难和强哭强笑。晚期可有括约肌功能发生轻度障碍。可有原发 性视神经萎缩和视网膜色素变性。 2、诊断 儿童期发病，缓慢进展的下肢锥体束征，剪刀步 态，轻度协调障碍，有明显家族史。 3、特殊类型遗传性痉挛性截瘫伴有眼与锥体外系症状 (Ferguson-Critchley综合征)：表现四肢锥体来征，眼部症状主要 是眼球震颤，侧向及垂直注视受限、假性球麻痹。锥体外系损 害表现四肢强硬、不自主运动、面部表情少，可有前冲步态。 Kjellin综合征：在25岁左右开始发生痉挛性截瘫，双手和腿 部的小肌肉进行性萎缩，智能减退，中心性视网膜变性。 Troyer综合征：儿童早期起病，痉挛性截瘫伴有远端肌萎 缩，身材矮小，到20-30岁不能走路，少数患者不自主哭笑， 构音障碍。Mast综合征：11-20岁起病，主要表现痉挛性截 瘫伴早老性痴呆。Sjugren-larsson综合征：痉挛性截瘫，先天 性鱼鳞癣，智力减退。 (四)共济失调毛细血管扩张症 本病是累及神经、血管、皮肤、网状内皮系统、内分泌等 的原发性免疫缺陷病。属常染色体隐性遗传，由于患儿胸腺发 育不良而失去这种作用。主要病理改变为弥散性小脑皮质萎 缩，细胞明显减少，脊髓薄束和脊髓小脑束脱髓鞘。胸腺明显 缩小或缺失。 1、临床表现 患儿步态摇晃明显，两腿分得很宽。继而上 肢出现意向性震颤。与少年脊髓型遗传共济失调不同处为无感 觉障碍，闭目难立征阴性。多数患儿伴有手足徐动症，随年龄 增大，锥体外系多动症可变的更为明显。眼球主动的向两侧同 向运动慢而断续，常伴有眨眼和头的摆动，运动终止时出现眼 球震颤，有小脑构音障碍。至青春期后，多数患者出现脊髓受 损症状，深感觉消失，病理征阳性。毛细血管扩张症通常3-6 岁时出现，发生于球结膜暴露部位，随年龄增长而累及全部结 膜、眼睑、鼻梁和两颊产耳、颈项、肘窝和腋窝等。皮肤和毛 发的早发性改变明显。婴儿期的皮下脂肪很早消失，面部皮肤 常萎缩而紧贴面骨。可伴有慢性脂溢性睑炎和溢脂性皮炎、点 状色素沉着和色素减退，反复的呼吸系统感染为本病突出症状 之一。鼻炎后鼻窦炎、慢性气管炎、肺炎，较长时间可引起肺 部广泛纤维化，发生持状指和肺功能不全等。病儿几乎均有性 功能发育障碍，通常不出现第M性征。大约有3/4的患者呈侏 儒症。 2、辅助检查X线摄片常可发现全部副鼻窦炎及慢性支气 管炎和肺炎的表现，有时可见到恶性淋巴瘤引起纵隔阴影增 宽。心电图多数正常，血清中免疫球蛋白IgA和IgE的选择性缺 乏，周围血液中淋巴细胞减少。甲胎蛋白明显升高，反应肝脏 发育不良。染色体检查主要改变是 t(14q+、14q- )即同源14号 染色体移位，也有见14号染色体与7、8号或X染色体易位。 3、诊断 婴儿期发生的共济失调，3-6岁出现的毛细血管扩 张，躯体发育迟缓，皮肤迟发的早老性改变。血清 IgA及 IgE 明显减少。血清甲胎蛋白升高。X线头颅侧位片见鼻咽部淋巴 组织减少或缺失。 (五)激揽体桥脑小脑萎缩(OPCA) 本病分为遗传性与散发病例两类，临床有多种类型， Meniel型是遗传性中最常见也是最典型者。 本病呈常染色体显性和隐性遗传，以前者较多。病理改变 主要在橄榄体、桥脑基底核和小脑半球，细胞明显消失，神经 纤维显著脱髓鞘。脊髓后索和脊髓小脑束也受累，面神经核、 舌下神经核、红核、黑质、基底核、大脑皮质和脊髓前角也有 损害。 1、临床表现 为中年起病的遗传性共济失调。开始为小脑 性行走困难，以后影响上肢并出现构音障碍。有时可出现头和 躯干的静止性震颤。通常无眼球震颤，肌力和反射正常，有意 向性震颤，辨距不良。有不自主运动如舞蹈动作、手足徐动、 震颤麻痹综合征。部分患者出现核上性或核性眼肌麻痹，视神 经萎缩，视网膜色素变性，眼球震颤较少见，有病理反射，深 感觉障碍，尿失禁。少数出现痴呆。 2、辅助检查 气脑造影和CT或MRI扫描可见小脑和脑干萎 缩，MRI检查优于CT。脑干诱发电位也有助于诊断。 3、诊断 根据临床表现，即成年后发生的进行性小脑性共 济失调，伴有锥体外系征，眼部症状，脊髓症状，阳性家族 史，结合CT及MRI诊断并非困难。 (六)小脑徽榄萎缩 本病又称原发性小脑实质变性，属常染色体显性遗传，有 少数患者是常染色体隐性遗传。病理改变在小脑皮质，浦肯野 细胞消失。变性可顺行扩展至小脑其他核以至小脑传出纤维， 变性逆行达橄榄核，后者萎缩，胶质增生，橄榄核小脑间的纤 维脱髓鞘。 1、临床表现 多数在33-57岁起病，初期步态不稳，走路瞒 珊，两足分开。以后影响手的精细动作，字迹变坏，讲话油 吃，或有吟诗状语言。肌张力低，意向性震颤，指鼻、跟膝胜 试验不准。部分病例后期出现眼球震颤