病历案的重要性.ppt

安全,1、患者安全是医院工作永恒的主题，医疗质量的保证，医院设施，医院管理等。2、医务人员自身安全加强自我保护意识：切实、认真地做好医疗工作；病历书写必须遵循的原则：客观、真实、准确、及时、完整。同时应该做到做了的事必须记录，没做的不乱写；做了的没记录，工作等于没做，该写的必须写清楚，不该写的不写。,病历书写的基本要求,遵循“十个字”原则：客观、真实、准确、及时、完整。书写规范、重点突出、充分体现病案的客观性、科学性、“法律性”；文字工整、字迹清楚、表达准确；必须应用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字，自造字，不使用非国内、国际通用的中、英文缩写。绝不允许采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的事迹。修改时，应当用双划线在需修改的错字或语句上，保持原纪录清楚能辨认，修改后应签名病注明修改日期。上级医师应负责下级医师书写病历的审改、签名确认，有修改时遵循上述修改原则。,住院记录书写内容及基本要求,嘉峪关市医院徐长德,一般情况(项目)：14项,主诉：主要症状（体征或检查结果）+持续时间或本次住院目的。现病史：应围绕主诉（与主诉相符）描述主要疾病（或症状）的诱因（或原因）、发生、发展、演变过程，诊疗经过，效果和目前状况；伴随症状的出现时间、特点及演变过程。与主要疾病相关或有鉴别诊断意义的重要阴性症状（或体征）亦应描述。发病以来的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重变化等。（住院期间仍需诊疗的疾病，应另起一行书写。）,既往史：既往一般健康情况，疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤及中毒史，输血史（包括血液制品）何时、何医院、病因、输血次数、输血量、反应等，药物、食物、接触物过敏史、尤以以前过敏的药品名称、发生时间和症状，长期用药（或成瘾药）名称，用量等。个人史：出生地，生长地等，有无疫区久居史，有无烟酒嗜好及具体情况，有无野游（不洁性交）史等。,婚育（女性月经）史：是否结婚，结婚年龄，配偶健康状况、孕产情况，有无子女及其健康状况，女性月经情况：初潮年龄，经期/周期，末次月经时间（或绝经年龄），月经量，颜色，有无痛经史，白带等。家族史：直系亲属健康情况，有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病如高血压、糖尿病、血液病、痛风、肿瘤、肥胖及精神病等。如有死亡，应尽可能记录已故直系亲属的死亡原因。,体格检查,体格检查应当按照系统循序进行书写（1）生命体征（身高、体重、专科酌情记录）（2）一般情况：发育、营养、是否有慢性面容或恶液质、体位、步态、姿势、表情，面色、神志、语言情况、回答是否切题、查体是否合作等。（3）皮肤和粘膜（4）浅表淋巴结（5）头部及其器官,（6）颈部（7）胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）（8）腹部胸、腹部主要脏器，望、触、叩、听为重点（9）直肠、肛门（10）脊柱、四肢（11）神经系统（具体检查内容）,专科检查,根据专科需要记录专科检查情况辅助检查入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期（外院注明名称）,入院诊断（在病历页面的右侧书写）,指书写病历的经治医师根据患者入院的病史、体格检查、辅助检查等资料，归纳、分析所做出的诊断。要求主次分明：（1）本科疾病在前，他科疾病在后。（2）主要疾病在前，次要疾病在后。（3）原发疾病在前，并发（继发）疾病在后。（4）急性疾病在前，慢性疾病在后。（5）损伤、中毒性疾病在前，非此类疾病在后。（6）传染性疾病在前，非传染性疾病在后。（7）后遗症在前，原手术或疾病在后。（8）危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后。（9）医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的在前，少的，短的在后。,修正诊断、补充诊断（在入院诊断的左侧书写）,是指经过对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，进一步获得有关病因、病理、辅助检查等资料，再经过综合分析后，对入院诊断所做出的修正或补充诊断。修正诊断或补充诊断应有医师签名并注明记录日期。相关内容在病程中应记录修正或补充诊断的理由。与入院诊断相同的诊断不必重复。,医师签名,书写住院记录的医师签名，并注明职称，字迹清晰辨认，在入院诊断的下方签名。,二、再次或多次住院记录内容及书写要求,内容、格式及书写要求基本同住院记录。其特点有：主诉：记录本此住院的主要症状（或体征）及持续时间或本次住院目的。现病史：本次住院与过去为同一系统疾病，要求首先对历次住院诊疗经过和疾病发展过程进行扼要的小结，包括各次住院时的主要症状、体征、化验检查、诊断治疗、主要用药及效果，新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及医嘱，然后再书写本次入院的现病史。,本次住院的疾病与过去住院完全无关，则在主诉后直接写本次住院情况，把历次住院次数、日期及简单经过写入既往史。曾在本院或他院主院（或门诊）诊疗过的其他系统疾病（如高血压、糖尿病等），本次住院仍需继续诊治的，应在现病史内另起一行记述。其他要求同住院记录。（以上记录要求在24小时内完成）,三、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院原因、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。如已写住院记录者，可在住院记录后记述当天的病程及出院原因，简单的出院记录。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。,四、24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。如已写住院记录者，可在住院记录或病程记录后书写死亡记录。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,病程记录,病程记录是指继住院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、更改诊疗方案及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,一、（首次）病程记录的书写要求,首次病程记录是指患者入院后经治医师（一般为书写住院记录的医师）或值班医师书写的第一次病程记录。书写首次病程记录是临床医师综合概括能力的训练，要有重点、有分析、有见解，能充分反映书写医师临床思维活动情况和诊疗水平。内容包括一般情况、病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,病例特点：是根据问诊所取得的资料（病史）、体格检查（体征）、辅检结果，归纳总结出对诊断、鉴别诊断有价值的阳性或阴性症状、体征、辅检资料，写出几个（35个）本病例的主要特点。而不是简要摘录现病史、既往史、体检及辅助检查资料。诊断及鉴别诊断：是根据病人的具体病情考虑，一、二、三的可能的诊断，分别叙述第一诊断（及第二、三诊断）疾病的诊断依据有几点，不支的有几点；或根据病例特点有几项符合某疾病的诊断条件和不符合某疾病的诊断条件，还需作某些必要的检查予以确定诊断或排除诊断。诊疗计划：是根据每个病人的疾病诊疗需要提出具体的各种检查项目，初步给予必要的各种具体诊疗措施。诊疗计划避免使用“完善各项检查”，“完成病例书写”、“请示上级医师”、“向上级医师汇报病史，明确诊断，择期手术”等无实质内容的“套词”。（首次病程记录要求在8小时完成，记录时间具体到时、分。）,二、（日常）病程记录书写要求,“日常”病程记录是指患者住院期间诊疗情况的经常性、连续性记录，亦要求有分析、有见解、在一定程度上能体现经治医师的诊疗水平，切忌记“流水账”。内容包括：及时记录病情变化，尤其要记录新出现的症状、体征。对病情变化和并发症等以及可能发生的原因加以分析讨论。记录实行的诊疗措施的理由，所得的结果、效果及不良反应，结合病情翻阅文献资料对病人的诊断提出个人的见解；说明更改重要遗嘱或诊疗方案的理由。内容要具体。重要的各种检查结果加以判断，分析其对诊断的意义，并进行前后对比，所采取的措施等。详细记录施行有创性检查（治疗）的全过程，有无不良反应及生命体征变化。标本送检及病理报告结果，对诊断、治疗的意义等。同时必须由患者或近亲属签署的知情同意书等。如有修改诊断或补充诊断，应在病程记录中记录其理由。,三、三级医师查房记录书写要求,三级医师查房制度是“核心制度”之一，必须做好，以保证医疗质量和医疗安全。病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时对病情的分析、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效及下一步诊疗意见等。上级医师查房记录均应标明记录日期、查房医师姓名、专业技术职称，再另起一行记录查房的具体内容。如为多个上级医师同时查房，应记录每位发言人的姓名、职称及具体发言内容，不能写成多个人的综合一件。,对下级医师记录的内容，上级医师（或同组的主治医师以上职称的医师）应及时审核、修改，签名以示同意所记录的内容。对主治医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早、晚查房个一次，把重要情况记入病程记录中。危病病人的病程记录要求根据病情变化随时记录，要求每天有上级医师查房记录；病重者，每天或隔日记录一次，要求每两天由上级医师查房记录；病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。,主治医师（含代主治医师的高级职称医师）查房记录的要求：（1）首次查房记录病危患者入院当日，病重患者入院次日要由主治医师查房记录，一般患者入院后48小时内必须有查房记录，第二次与第一次查房记录间隔不得超过三天。以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解却医疗上的问题。首次上级医师查房记录的内容：要求核实下级医师书写的病史、有无补充，体征有无新发现；对诊断鉴别诊断进行分析，陈述诊断、鉴别诊断的依据；提出下一步诊疗计划和具体方案、实施方法等。（2）常规上级医师查房记录的要求：医嘱为病危者每日、病重者每日或隔日须有上级医师查房记录，一般患者视病情等每周2次对诊断不清或治疗困难的患者要提请科主任、专业组查房，对疑难病例及对教学有价值的病例，可提请科主任组织定期的全科查房，并做好记录。,3.对科主任或具有副主任医师以上的任职资格医师查房记录的要求：患者入院72小时内须有副高职称以上的医师查房记录，对诊断、鉴别诊断、诊疗措施进行分析讨论，进一步提出下一步的具体的诊疗方案或措施。对诊治不清、治疗不顺利或危重疑难病例，科主任或副主任医师以上职称的医师查房以协助解决，下级医师做好查房记录。根据病情必要时有专业组（科）查房，除要求解决医疗疑难问题外，要有教学意识的查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的最新水,四、交（接）班记录书写要求,是在经治医师发生变更时，交（接）班医师对患者病情、诊疗经过及效果进行简要总结的记录。交班记录由交班医师在交班前书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成，以保证对患者诊疗的连续性。交班记录日期紧接病程记录书写，接班记录日期紧接交班记录书写。交（接）班记录内容包括：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、入院时情况。交班记录侧重入院时的主要症状、体征、辅助检查结果以及目前诊断，住院期间采取的诊疗措施和症状、体征、辅助检查结果及病情变化的趋势、存在问题，交班注意事项及下一步诊疗的建议等。接班记录要记录接班时患者住院后的诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班后诊疗计划等。,五、转出(入)科记录书写要求,(1)转出XX科记录患者住院期间需转他科诊疗时，经转入科室同意接收后，转出科室在病人转出前由经治医师书写的记录。内容包括：入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时的主要症状、阳性体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过及效果、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。转出记录日期紧接病程记录书写，不另立页。(2)转入XX科记录患者住院期间需转科治疗时，经转入科室同意接收，患者转入后由接收科室医师书写的记录。内容包括：入院日期、转入日期、入院时主要症状、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过及效果、目前情况、目前诊断、转入后诊疗计划等。日期紧接转出记录书写，不另立页。转入记录必须在24小时内完成，以保证患者诊疗的连续性。,六、阶段小结书写内容及要求,是指患者住院时间较长，每月需作的病情及诊疗情况的小结。内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过及效果、特殊诊疗用药量要统计总量，目前情况、主要症状、体征及存在问题、目前诊断、下一步诊疗计划、医师签名。阶段小结应按日期接病程记录后面书写。交接班记录可代替阶段小结。XX上级医师查房记录，不得在后加上“并阶段小结”，以此来代替阶段小结。,七、会诊记录的书写内容及要求,是指患者住院期间需他科协助诊疗时，分别由邀请会诊医师书写的会诊记录和应邀会诊医师书写的会诊意见。申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况，出现他科的症状、体征、相关辅助检查结果及初步意见，申请会诊理由和目的等。会诊意见是会诊医师经对患者的诊察后，对诊断、治疗等提出的意见所做的记录。危重病例急会诊，电话邀请应在5分钟内到达，申请会诊医师介绍病情，治疗情况及急会诊理由、目的等，会诊医师的会诊意见可记录在病程记录内，注明会诊科室、医师职称、姓名。一般会诊应在2日内完成。,八、疑难病例讨论（含全科病例讨论及院外会诊）记录书写内容及要求,疑难病例讨论记录是指由科主任或副主任医师以上医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录，内容包括：讨论地点、日期、主持人及参加人员姓名、职务、职称、讨论意见等。要求记录每位发言者的具体内容，不能写成多个发言人的综合意见。,九、抢救记录的书写内容及要求,抢救记录是指患者入院时即病情危重或病情恶化，采取抢救措施时，由在场的医师详细如实及时记录。内容：要记录根据病情变化所采取的具体措施，如用药名称、剂量、用法、气管插管、呼吸器使用、心脏复苏，除颤器使用等。对发现的情况，所采取的抢救措施的时间记录具体到分钟。同时记录参加抢救的医务人员姓名、职务、职称。也要记录在场的患者亲属对抢救工作的意愿，态度和要求。必要时请亲属签名。,十、出院记录的书写内容及要求,是指经治医师对出院患者住院诊疗情况的总结，必须认真书写，以供复印、复诊时使用。内容包括:1、一般项目(有表格)2、.主要内容摘要：(1)入院时情况：主诉、简要病史、主要体征、辅助检查结果、入院诊断；(2)诊疗经过及效果：记录住院期间病情变化，主要化验、检查结果具体详细记录，病理及各种影像检查等报告，治疗经过及效果，特殊药物如激素、免疫抑制药物或化疗，放疗剂量等要详细记录使用剂量的总剂量以及时限，拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法。如手术病人要注明手术名称及病理结果，诊治还存在什么问题等。3.目前情况：需介绍疾病或术后恢复情况，是否还遗有症状，阳性体征及化验结果等，术后病人伤口愈合情况，有无留引流管、石膏及拆线等情况；4.出院诊断及出院后注意事项等；5.出院带药的药名、用量、用法及总剂量均应书写清楚。,十一、死亡记录书写内容及要求,是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录(不允许用出院记录单代替死亡记录单)，必须由经治医师书写，内容包括：1.一般项目(有表格)2.病例主要内容摘要：(1)主诉、主要症状、体征、辅助检查结果，入院诊断；（2)住院经过，住院后病情演变及治疗经过，病情恶化的可能诱因及具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体意见或其他科会诊意见，参加抢救的医师及职称。如为夜间死亡，应记录参加抢救的护士姓名。记录时间具体到分钟；(3)死亡原因尽可能写具体；(4)死亡诊断应由主管的主治医师审核决定。要求有经治医师和主治医师双签名。,十二、死亡讨论记录书写内容及要求,死亡讨论记录是对死亡病例进行分析、讨论，总结的记录。对每个死亡病例均要求有死亡讨论，酌情可简可繁。一般由主治医师主持，主管的经治医师做记录。必要时由科主任主持，召集全病房的医师护士参加讨论，科主任指定记录人。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、职务、职称，讨论意见。要求记录每位发言人的具体内容，不能写成多个发言人的综合意见。讨论记录归入病案保存，要求记录人及主持人双签名。,十三、术前小结的书写内容及要求,术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人进行全面、系统的检查、诊断，对手术指征以及术前准备工作的落实情况进行小结。内容包括：1.病人姓名、性别、年龄、术前诊断及依据、手术指征、手术方式、麻醉方式、术前、术中、术后注意事项。2.术前准备情况(1)各种相关的化验、检查结果；(2)血型、RH因子及备血量、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、TPPA等检查结果；(3)备皮及某些专科手术区局部准备的要求；(4)皮肤过敏试验(普鲁卡因、青霉素等)；(5)术前用药及术中或术毕所需应用的特殊物品；(6)拟施行手术的日期及手术知情同意书，患者授权书签署情况等。,十四、术前讨论记录的书写内容及要求,对病情较重或手术难度较大的手术，手术前在副主任医师以上医师主持下，对拟实施的手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论记录。内容包括：术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式、可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名、职称，应记录每个人具体发言内容。记录者及相关人员签名等。,十五、手术记录,手术记录是指第一手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。第一助手可代写，但第一术者必须签名，其他人员无资格书写。（应记录标本去向）,十六、术后病程记录的书写内容及要求,1.术后当天病程记录是指参加手术的医师在术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中所见、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过，病人在麻醉复苏室及返回病房后的一般情况、术后处理及特别注意观察的事项等。（非参加手术的医师不能书写术后当天病程记录）2.术后病程记录应连续记录三天，此三天内要有手术者或主治医师查房记录。转入ICU的病人，三天内术者至少有一次与ICU主管医师共同查看病人的记录3.出院前一天要记录患者的症状、体征、术后伤口情况及引流管、拆线情况、向患者及家属交代的内容等。,十七、患者手术知情同意书、患者授权书的书写内容及要求,手术知情同意书是在手术前由患者本人签署同意进行手术的医学文书；由于各种原因而授权其近亲属、关系人代为签署手术知情同意书，患者应签署授权委托书；患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签署手术知情同意书。(具体内容从略),十八、麻醉知情同意书十九、有创性检查（治疗）及实验性临床医疗知情同意书此同意书是由患者或近亲属签署同意进行检查(治疗)和实验性临床医疗的医学文书。(内容从略)廿、输血及血制品治疗知情同意书输血及血制品治疗是临床特殊治疗之一，必须按照有关法规，治疗前签署知情同意书。(内容从略)廿一、医嘱医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。必须准确、具体，清楚，同时应有医师（持有“两证”）签名。,中日友好医院综合目标评价实施细则中“住院终末病案评价标准”介绍,主任医师教授张兆权,一、乙级病案：有如下明显缺陷之一则为单项否决项目1、首页空白（医疗信息未填）2、传染病未报3、血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。4、24小时内未完成住院记录书写。5、8小时内未完成首次病程记录（应有书写时、分钟）6、首次病程记录中无病例特点、诊断（依据）鉴别诊断和诊疗计划之一者。7、缺三级医师查房记录。患者入院48小时内无主治医师查房记录患者入院72小时内无副高职称以上医师查房记录（一位医师不能代替两级医师查房）8、危重患者不按规定时间记录病程注：病危患