骨与关节结核.ppt

三、骨关节结核,概述,定义：结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。祖国医学认为此病可发生在骨关节及其附近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故发于环跳部的曰附骨痰；发于背脊的曰龟背痰；发于腰椎两旁的曰肾俞虚痰；发于膝部的曰鹤膝痰；发于踝部的曰穿拐痰等，统称流痰。后期耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨痨。,概述,青少年及10岁以下儿童多见发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。长管状骨及脊柱附件少见。,特点,病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。,（一）病因病理,1、病因阳虚痰凝：阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。阴虚内热：阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病邪乘虚而人。肝肾亏虚：肝肾亏虚是发生本病之本。,2、病理骨关节结核95继发于肺结核，其次是消化道结核、淋巴结结核，或由邻近的结核病灶直接侵袭骨关节。当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。病理演变有二种结果：一是病灶可逐渐修复，由纤维化，钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。,单纯骨结核：1.松质骨结核，病灶在松质骨中心部的中心型松质骨结核。2.皮质骨结核，常见于四肢短管状骨，易发生病理性骨折。3.干骺端结核，同时有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增生特征。滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小的化脓灶。全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使关节软骨面完全游离。关节间隙变窄甚至消失。,（二）诊断要点,阳虚痰凝(初期)：初起患处红、肿、热不明显，病变处隐隐酸痛。继则关节活动障碍，动则疼痛加重。病变初期全身症状不明显。舌淡，苔薄，脉濡细。阴虚内热(中期)：病变发展，在发病部位形成脓肿，脓液可流向附近或远处，也形成脓肿，若部位表浅，可见漫肿，皮色微红。伴有午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血。舌红，苔少，脉细数。,肝肾亏虚(后期)：病变进一步发展，脓肿破溃后排出稀薄脓液，有时夹有干酪样物，形成窦道。如病变部位在四肢关节，可见患肢肌肉萎缩、畸形。病变在颈、胸、腰椎者，可出现颈或背、腰强直，甚者可出现瘫痪。患者形体消瘦，面色无华，畏寒，心悸，失眠，自汗，盗汗。舌淡红，苔白，脉细数或虚数。,各关节结核的诊断,病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多在肾俞附近。,病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。,病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻、外翻畸形。病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关节不利。,辅助检查,血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。常血沉加快。X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。,X线表现,中心型松质骨结核X线片提示，早期显示骨小梁模糊，进而病灶密度稍高，边缘有不整齐的小死骨，死骨吸收后形成空洞；边缘型松质骨结核显示骨质缺损，软组织脓肿阴影；骨干结核显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔内有不规则密度减低区。滑膜结核显示关节周围骨质疏松，关节间隙增宽；全关节结核显示软骨下骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄，有些病例可出现病理性关节脱位、半脱位或骨折。,跟骨的X线,跟骨的X线,前臂的CT,指骨的X线,指骨的X线,髋关节结核,（三）鉴别诊断,类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，但没有脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性。化脓性关节炎：化脓性关节炎发病急，体温高，病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置。脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液穿人关节出现急性症状，或亚急性或慢性化脓性关节炎，此两种病易误诊，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表现为关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶均高于正常数值。,（四）治疗,阳虚痰凝：治以补肾温经，散寒化痰，方用阳和汤加减。外用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，配合隔姜灸。阴虚内热：治以养阴清热托毒，方用六味地黄丸合清骨散、透脓散加减。脓已成可穿刺抽脓，或切开引流。肝肾亏虚：治以补养肝肾，方用左归丸。若窦道管口凹陷，周围皮色紫暗，不易收口，可外用贴敷生肌玉红膏。正确使用抗痨药，要用足够的疗程。,手术治疗,采用病灶清除术，其适应症为：病灶内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除病灶。禁忌症：全身中毒症状严重，不能承受手术；患者其它脏器有活动性结核或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或年龄过小不能耐受手术者。,切开引流：注意：高位；小切口；潜行性；严密缝合。,骨关节结核治愈的标准1.体温正常2.局部皮温正常无压痛和叩痛无肌痉挛无脓肿和窦道关节活动时无疼痛。3.ESR多次复查正常。4.X线片CTMRI-骨小梁修复无死骨和脓肿影像有植骨者已愈合。5.治疗结束，随访三年无复发征象。,脊柱结核,脊柱结核占骨关节结核的5075%左右，10岁以下儿童最常见，其次为青年人。好发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎。以前多见于儿童，现在青壮年居多。发病最多的部位是胸椎和腰椎，其次是腰骶椎、颈椎。病灶多位于椎体，附件结核少见。,病因病机,病因同骨关节结核。脊柱结核好发于负重大、活动多、血液供应差的椎体。以单个椎体破坏蔓延至附近相邻的椎体为多见，可分为两型：1、中心型病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后形成空洞。2、边缘型病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继而形成椎旁脓肿，并沿组织间隙流向远处。流注脓肿腰大肌髂窝腰三角腹股沟大腿区域进入椎管压迫脊髓神经根,诊断要点,早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发瘫痪。X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失。,脊柱结核,脊柱结核,脊柱结核,脊柱结核的MRI,髋关节结核,髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，10岁以内的儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧。,诊断要点,早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦。儿童患者有烦躁、夜啼。患肢轻度跛行，髋部疼痛；中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩。在髋部前、外、后侧可出现脓肿或窦道，晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性。患肢因股骨头破坏而出现短缩畸形。X线检查：滑膜结核关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小的死骨；全关节结核表现关节面破坏，关节间隙狭窄。,臀部脓肿髋关节结核，男，34岁多发瘘孔（箭头所示）髋关节内收屈曲旋下肢短缩10cm,滑膜结核,软骨下骨结核,单纯髋部骨结核,早期,髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀,中期,关节腔变狭窄,骨质疏松,中期,股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏,晚期,股骨头吸收，磨损,鉴别诊断：化脓性关节炎暂时性滑膜炎儿童股骨头骨软骨病治疗：抗结核药治疗皮牵引，髋人字石膏；关节腔内注入抗结核药，滑膜切除；病灶清除；关节融合，矫形截骨；全关节置换，成形。,膝关节结核,膝关节结核发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。单侧多见，多见于儿童和青壮年人。,诊断要点,本病起病缓慢，全身症状较轻。早期滑膜结核可见关节肿胀，股四头肌萎缩。局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。早期单纯骨结核局部肿胀、压痛。晚期全关节结核则疼痛剧烈，患膝可见屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道、关节强直。X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增