高尿酸血症病例.ppt

,病,例,分,享,芜湖市中医医院肾病内分泌科,刘诗富,患者张某某，男性，,65,岁。,主因口干、多饮、多尿,8,年，伴胸闷、气促,1,周于,2019,年,05,月,08,日,9:24,步行入肾脏内分,泌科。,患者,8,年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，,诊断为“,2,型糖尿病”，未治疗及监测血糖。,2,年前上症加重，开始口服“格列美脲”,2,片,qd,及“二甲双胍肠溶片”,2,片,tid,降糖治疗，血糖,控制尚可，时有口干、多饮、多尿。,1,周前患者无明显诱因感劳力性胸闷、气促，,平地快步行走时即可出现，休息片刻可渐缓解，,并双下肢浮肿，未重视，上症加重，,动则喘,，,并时有夜间阵发性呼吸困难,。,既往史,?,既往有“高血压病”史,8,年，血压最高达,160/100mmHg,，现服用“代文”降压；,反复膝,关节、踝关节、足背关节疼痛,8,年，诊断为“,痛风性关节炎”，,于发作时服用“痛风灵”可,缓解，偶服用“别嘌醇”，另有“肾结石”；,睡眠时“,打鼾,”明显，并有呼吸暂停情况。,个人史及家族史,?,无烟酒等不良嗜好。,?,母亲有“高血压”，并死于“脑出血”。,入院查体,?,BP120/100mmHg,，,P85,次,/,分，,R20,次,/,分，身,高：,170cm,体重：,94.5Kg,，,腰围,103cm,，臀围,101cm,，腰臀比：,1.02,，,BMI,：,32.7Kg/,；体,型肥胖，高枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，口,唇无发绀，,颈部短粗，,无颈静脉怒张，呼吸音,清晰，无干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大；,心率,95,次分，心律绝对不齐，第一心音稍低,钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音，腹部膨隆，,触软，,右上腹压痛明显，,无反跳痛，肝脾扪及,不满意，,肝区叩击痛，双下肢凹陷性浮肿明显,，,四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。,入院查体,?,于双侧耳廓、左肘关节、右膝关节处均可见大,小不等的皮下隆起黄白色赘生物,（痛风石）,，,无溃破。,痛风石,门诊资料,?,入院床边,ECG,：房颤，电轴右偏，肢导联,低电压，顺钟向转位，,T,波改变。,?,电脑血糖：,5.9mmol/L,。,入院诊断,?,1.2,型糖尿病,?,2.,高血压病,2,级,很高危,高血压性心脏病,心脏大,房颤,心功能,III,级,?,3.,痛风性关节炎（慢性期）,?,4.,冠心病（缺血性心肌病型）？,?,5.,肾结石,?,6.,鼾症,睡眠呼吸暂停低通气综合症？,?,7.,肥胖症查因？,诊疗经过,?,完善三大常规，肝肾功能，电解质，血,脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，,NT-,proBNP,，胸片，腹部,B,超，心脏彩超等相,关检查。,诊疗经过,血常规：,WBC11.15X10,9,/L,，,HB157.4G/L,，,PLT286X10,9,/L,，,N54.6%,。大小便常规正常。尿肾功能正常。,动脉血气分析示：,PH7.42,，,PaCO,2,35mmHg,，,PaO,2,65mmHg,，,提示轻度低氧血症。,血生化示,:,尿酸,793.6umol/L,，尿素氮、肌酐、二氧化碳,结合率正常；血糖,7.8mmol/l,，,HBA1C7.8%,；心肌酶、,肌钙蛋白、电解质、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、,胰岛素及抗人胰岛素抗体、甲状腺功能、凝血功能均,正常；,C,反应蛋白,8.1mg/l,；,B-,羟丁酸,0.49mmol/l,；,NT-,proBNP,：,2765pg/ml,；,血脂：,CHOL4.68mmol/L,，,LDL2.88mmol/L,，,HDL1.18mmol/L,，,TG1.39mmol/L,。,诊疗经过,?,C-,肽兴奋实验,:,餐后,0,分,餐后,30,分,餐后,60,分,餐后,120,分,1.51ng/l,2.12ng/l,3.12ng/l,7.28ng/l,诊疗经过,?,血糖监测,日期,早餐前,早餐后,2,小时,中餐前,中餐后,2,小时,晚餐前,晚餐后,2,小时,睡前,5.8,11.2,6.5,13.2,8.6,12.3,7.2,5.9,7.2,10.2,6.3,11.1,7.5,11,7.0,5.10,7.2,11.2,8.5,12.1,10.2,15.2,8.2,5.16,6.2,8.2,5.1,7.8,5.3,8.2,5.2,5.23,5.6,8.0,5.1,7.4,5.0,7.9,5.0,诊疗经过,予以格列美脲,+,阿卡波糖口服控制血糖，,并监测血糖（鉴于,患者心功能不全，暂未选择,二甲双胍,）。,华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝酸异山,梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血，代文（缬沙坦）,降压抗心肌重构，硝酸甘油泵入扩管，,速尿,20mgBID+,安体舒通,20mgBID,口服，入院当天,临时予以速尿,20mgIV,利尿消肿,，小剂量洋地黄,类强心抗心力衰竭及控制心室率等。,诊疗经过,入院第二天查房患者感胸闷、气促明显,好转，夜间可平卧入睡，晨起基本可耐受日常,活动。,15,小时尿量,3750ml,。但入院当天夜间即,出现左膝关节、左踝关节疼痛，并于入院第三,日出现右踝关节及右第一跖趾关节疼痛，局部,稍红肿、皮温轻度升高。,诊疗经过,?,考虑痛风性关节炎急性发作，嘱患,者卧床休息，抬高双下肢，加用秋水仙,碱抗炎，氯诺昔康消炎止痛，碳酸氢钠,碱化尿液促进尿酸排泄，金黄膏外敷。,同时停止静脉用速尿,，改代文为科素亚,（氯沙坦）降压，并嘱患者适当饮水,（每日,1500ml,）。,诊疗经过,?,患者关节疼痛症状缓解不明显，期间,予以一次“地塞米松”,5mgiv,，关节疼痛,缓解明显，,但监测血糖较前同时段均升,高,2-3mmol/L,。未再使用。后心力衰竭症,状进一步缓解，减量速尿及安体舒通剂,量至各,10mgQD,，并嘱患者多饮水。,诊疗经过,期间辅助检查结果回报,胸片：心影改变，主动脉结突，心影向左侧增大。,腹部,B,超：轻度脂肪肝，右肾多发结石。,颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多,发斑块形成（软斑）。,24,小时动态心电图：房颤，偶发室早，成对室早（,2,次），平均心率,97,次,/,分。,血皮质醇、,24,小时尿,VMA,、,17-,羟皮质类固醇、,17-,酮,皮质类固醇正常，排除库欣综合征。,诊疗经过,2019-5-10,心脏彩超提示：双房大，心动过,速，,心包积液,，室间隔运动幅度减低，,二、三尖瓣返流，,左心功能减退，,EF42%,，,FS20%,。,2019-5-16,心脏彩超提示：双房大，心包积,液（后心包少量积液），室间隔运动幅,度减低，二、三尖瓣返流，左心功能正,常，,EF58%,，,FS31%,。,彩超结果,LA,LV,RA,RV,INS,LVp,W,AO,EF,FS,CO,5,月,10,45,49,43,30,10,12,26,42,20,2.9,5,月,16,51,49,36,30,13,12,30,58,31,4.3,诊疗经过,?,患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩,超提示室间隔运动减弱，不排除冠心病可,能，完善了冠状动脉造影。,?,结果：右冠优势型，左主干无狭窄，,前降,支中段有一,30%,狭窄，回旋支开口,30%,狭窄，,右冠状动脉无狭窄，提示冠状动脉粥样硬,化。,?,冠状动脉造影后加用二甲双胍肠溶片改善,胰岛素抵抗降糖,，并减量格列美脲、停用。,诊疗经过,?,5,月,15,日,UA694.3ummol/L,。,?,5,月,23,日多导睡眠图监测：符合睡眠呼吸,暂停低通气综合征，阻塞型为主，中度。,最后诊断,?,1.2,型糖尿病,糖尿病酮症,?,2.,高血压病,2,级,很高危,高血压性心脏,病,双房大,房颤,偶发室早,心功能,II,级,?,3.,痛风性关节炎急性发作期,?,4.,冠状动脉粥样硬化,最后诊断,?,5.,双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成,（软斑）,?,6.,睡眠呼吸暂停低通气综合症,?,7.,脂肪肝,?,8.,右肾多发结石,?,9.,单纯性肥胖症,目前治疗方案,?,1.,二甲双胍肠溶片,+,阿卡波糖控制血糖，,改善胰岛素抵抗。,?,2.,华法林抗凝，普伐他丁调脂稳定斑块，,小剂量地高辛,+,倍他乐克控制心室率，速,尿,10mgqd+,安体舒通,10mgqd,利尿，科素,亚降压。,治疗方案,?,3.,待急性关节炎症状缓解后,1,周加用苯溴,马隆,50mgqd,降血尿酸。碱化尿液，适当,饮水（,2000ml,左右），并嘱患者健康饮,食、坚持运动和控制体重。,?,这是,慢性心力衰竭患者治疗过程中诱发,痛风性关节炎急性发作,的典型病例。在,心内科这样的病例更多见。,?,带给大家的思考：为什么如此多的案例？,巧合？当然不是！,?,一、,慢性心力衰竭与痛风常合并存在,。,?,1.HUA,常与传统的代谢性心血管危险因素高血,压、高脂血症、,2,型糖尿病、肥胖、胰岛素抵,抗等伴发，最近并证实,HUA,是心血管疾病的独,立危险因素。如,HUA,患者中约,80%,合并高血压，,50%70%,合并超重或肥胖,67%,以上合并高,脂血症。,?,2.,心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，,也与高尿酸血症有关。,?,3,、某些心血管疾病治疗药物长时间应用,可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、,小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地,平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。,?,使用利尿剂由于血容量降低,尿酸在近曲小管重吸收,量增加,以及利尿剂与尿酸在近曲小管的竞争泌酸机,制有关。,?,二、,然而两者治疗用药上存在矛盾,。,?,1.,因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以,痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿,剂减轻心脏负荷则是必要的手段。,?,2.,由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常,伴有慢性肾功能不全，,因而其痛风的治疗限,制了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用；,同时，,治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗,心力衰竭的药物也存在相互影响。,?,痛风病与心功能不全在发病中是相互影,响的，在治疗用药上又相互冲突。,?,怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗,之间寻求平衡呢？,?,如果