心外膜消融的径路选择PPT课件

.,1,心外膜消融的径路选择,广东省心血管病研究所广东省人民医院杨平珍,2,.,心外膜消融现状,尽管大部分心梗后室速可以在心内膜消融成功，但是，约15%的病人还是拥有1种或多种起源于心外膜的室速，尤其以下壁心肌梗死的病人居多。扩心病患者发生心外膜折返性VT尤为常见超过,30的源自非缺血性心肌病的VTs需要行心外膜消融术，部分患者需要心内膜和心外膜联合入路行消融术,*选择合适的径路进行心外膜消融便成为该类室速手术的重要组成部分。,*KyokoSoejima,MD,SubxiphoidSurgicalApproachforEpicardialCatheter-BasedMappingandAblationinPatientsWithPriorCardiacSurgeryorDifficultPericardialAccess,Circulation.2004;110:1197-1201,3,.,什么时候考虑心外膜途径,心电图特征：（1）存在伪delta波，且时限34ms；（2）R峰时间85ms；（3）RS间期121ms。,BerruezoA,etal.Circulation,2004,109(15):1842-1847.,4,.,什么时候考虑心外膜途径,心内膜标测无满意靶点而失败：疤痕相关性室速中，在心内膜面无法找到关键峡部，往往提示在心外膜或心肌中间。在心内膜发现室速的出口，但消融无法终止室速，提示室速的折返环在心外膜或心肌中间，而在心内膜面有很宽的出口。一些特发性室速，可以在心内膜面找到最早激动点，比QRS波提前不多，单极图仍有r波，提示起源点可能在心外膜。ARVD患者右心消融区心肌纤维化，心内膜消融效果不佳；瓣环周围心室肌增厚明显。,5,.,什么时候考虑心外膜途径,其他：如果存在左室血栓，而且可以停一段时间的抗凝治疗，也可首选心外膜途径。可以将标测电极送到冠状静脉窦的分支，如心大静脉的远端，来粗略的估计室速是否来源于心外膜，这一点对于流出道的室速比较有用。对于扩心病室速或ARVC室速，因为心外膜起源的可能性较大，如心内膜消融失败可考虑常规行心外膜标测。,6,.,心外膜消融的常规径路,剑突下心包穿刺心前区小切口外科开胸标测经CS标测胸腔镜辅助下入路,7,.,经皮剑突下心包穿刺入路,适应症：既往无心脏外科手术病史或心包炎症。巴西Sosa首先报道。技术已日臻成熟，成功率超过90。,8,.,剑突下心包穿刺,穿刺前准备建议静脉推注midazolam和fentany以达到镇静镇痛作用放置RV导管记录RV信息和备用起搏，放置CS导管记录房室信息并提供左室影像标记。,9,.,剑突下心包穿刺,心包穿刺使用专用的心包穿刺针，从低于剑突23cm，针尖成45朝向左侧肩胛骨，在x影像指引下缓慢入针，感觉到轻微负压后停止送针。推注造影剂以确认穿刺针是否成功进入心包沿穿刺针将软导引钢丝送入心包依次送入8F鞘管、撤离导引钢丝，并送入消融导管,10,.,穿刺针与鞘的选择,针要足够长度，针尖斜面较短。一般采用硬膜外麻穿刺针（Touhey穿刺针），或普通血管穿刺针代替。鞘管的选择取决于患者的体型以及室速的位置。位于下壁室速，选常规15厘米8F短鞘。如需大范围标测和消融，可选Convoy鞘或Agilis鞘。穿刺方向：朝向右前斜体位下右室心尖部，可以减少膈血管损伤的风险，容易到达左、右室的前壁；朝向后、左肩，容易到达心室的后壁、下壁。,11,.,剑突下心包穿刺,图1示穿刺位置和送针方向，图2示RAO30下造影剂和guidewire情况，图3示消融导管在心外膜进行标测,12,.,剑突下心包穿刺,左图示造影剂仅限于局部无法沿心脏轮廓扩散，guidewire送入受阻，心包穿刺不成功右图示造影剂自由扩散分布在心脏轮廓周围，guidewire送入心包内，心包穿刺成功,13,.,剑突下心包穿刺,从右图LAO45下guidewire分布在整个心脏的左右两侧排除送入某个心腔，同时从左图RAO30影像可以排除guidewire误送入RV和RVOT。,14,.,剑突下心包穿刺,并发症冠脉损伤膈神经损伤心包粘连和心包炎患者不适用部分LV游离壁心外膜起源患者的标测和消融受限*,*SoejimaK,CouperG,CooperJM,SappJL,EpsteinLM,StevensonWG.Subxiphoidsurgicalapproachforepicardialcatheter-basedmappingandablationinpatientswithpriorcardiacsurgeryordifficultpericardialaccess.Circulation2004;110:11971201.,15,.,小切口外科入路,适应症：经皮穿刺失败；既往心脏外科手术病史或心包炎。气管插管全麻下导管室内进行。导管室条件（DSA、多导记录系统和CARTO三维系统等）：便于标测异常区域或折返环，必要时可联合心内膜标测。直视下入心包，但术野显露有限，仍需冠脉造影。,16,.,小切口外科入路,剑突下小切口外科入路：上腹剑突下行长约3英寸纵行切口，直视下置入8F鞘管于心包，放入7F标测消融导管。可显露心脏下壁、基底部膈面。,KyokoSoejima,etal.Circulation.2004;110:1197-1201,17,.,小切口外科入路,胸前壁小切口外科入路：左侧第四肋间隙小切口开窗，可显露心尖、心前区和前外侧区,Michowitz,etal.HeartRhythm.2010,7:1635-1643.,18,.,两种小切口外科入路潜在显露区示意图。蓝色区域为剑突下入路；红色为胸前壁入路。,19,.,开胸手术入路,适应症：既往心脏外科手术导致粘连严重，无法完全松解或显露心包腔者；合并其他心脏疾病如瓣膜病需开胸手术。直视手术，方便应用冷冻或激光等其他能量进行消融。无需冠脉造影。,20,.,心外膜标测,21,.,标测策略,在X线和CARTO系统指导下只要患者有心外膜标测的可能性，一般都先做好心包穿刺，再进行心内膜标测。心动过速时行激动标测拖带技术（峡部）；S-QRS间期（入、出口）窦律下行电压（基质）标测，确定低电压区。起搏标测记录晚电位、双电位、碎裂电位等特殊电位。,22,.,左室心内膜和心外膜X-ray下靶点图对照,23,.,心外膜消融,24,.,心外膜靶点常分布在主要血管周围,RobertA,etal.Circulation.2003,108:1329-1335.,25,.,消融前行冠脉造影,明确消融大头与冠脉的位置。消融大头离冠脉至少4mm（任何心动周期）,26,.,消融参数设置,冷盐水流速:标测时0-1ml/min，消融时10-30ml/min。功率：20-50W消融时间：60-120s。,注：选择较大头直径大0.5-1F的鞘管，方便定时抽液；或者鞘管连接负压装置持续引流。注意观察心影和搏动情况。,27,.,CARTO三维图体位：以正面显示大头为准。如贴靠不佳（空心），则说明消融部位在心外膜上，而非心包壁层。即刻成功后，观察30min以上，异丙肾诱发或程序刺激，无室速发作。,28,.,并发症,多与入路穿刺和消融相关急性并发症：出血（右室穿孔）；冠状动（静）脉或外科搭桥血管损伤；膈神经损伤延迟并发症：心包炎性反应；延迟心包填塞；心肌缺血（冠脉损伤有关）其他少见并发症：膈肌血管损伤致腹部积血；肺、纵隔损伤；气体进入心包内而提高除颤阈值。,29,.,出血的防治,确定导丝到位才能上鞘管带造影剂徐徐入针鞘管在心包腔内活动时，导丝和导管之一保留其中。小于80ml为无明显出血，大于80ml多能自止，对抗肝素化，注意观察，排除活动性出血。,30,.,右室壁穿孔，导丝伸至流出道肺动脉瓣上,穿入胸膜腔，尚无气胸,31,.,一种新方法-针尖压力频率测量法,穿刺时，通过与鞘管相连的压力管测量心包腔和胸腔内压力，经快速傅立叶变换算法分析频率参数。图示心包腔存在两种分别与呼吸和心跳相关频率，而胸腔只有一种呼吸相关频率。,Mahapatra,etal.HeartRhythm,2010.5:604-609.,32,.,冠状动脉造影明确主要血管和大头位置,右冠造影,左冠造影,33,.,心脏血管CT/MRI图像借助CARTOMERGE融合图，可提示冠状血管与大头的位置关系。,填充阈值为0的Merge图,填充阈值为10的Merge图,34,.,膈神经损伤,35,.,膈神经走行,LV心外膜电压图（蓝色点为膈神经夺获点）,人心活检标本示左膈神经走行于LV侧壁,36,.,心前区小切口,靶点接近前游离壁的患者适用手术暴露位置多位于第3到第5肋间心包切除后可以很好地展示左室侧壁利用Swartz鞘以固定导管必要时需进行气管插管注意避免损伤膈神经和冠状血管,37,.,膈神经位于靶点区,球囊导管将膈神经与心外膜隔离,38,.,球囊导管置于PN夺获点。红箭头示心脏边界和心包边界之间的空隙,心包内注入气体。红箭头示心包脏层与壁层在大头水平分离。,心包腔注入盐水和气体。箭头示气体勾勒的心包边界。,DiBiase,etal.HeartRhythm,2009,7:957-961.,39,.,其他并发症,炎症反应性心包炎：常见，但一般都较轻微，术后在心包腔内注入0.51mg/公斤体重的甲强龙，可有效预防心包炎和心包粘连。对抗炎药物（如激素）反应良好。可用一周的NSAIDs药物如布洛芬等缓解疼痛。,40,.,心包填塞：及时抽出术中心包内盐水。术后心包内留置猪尾导管，观察12-24h后，如无活动性出血，即可拔除。术后必要时行超声检查，早发现，早治疗。,41,.,谢谢,42,.,小切口外科入路,适应症：经皮穿刺失败；既往心脏外科手术病史或心包炎。气管插管全麻下导管室内进行。导管室条件（DSA、多导记录系统和CARTO三维系统等）：便于标测异常区域或折返环，必要时可联合心内膜标测。直视下入心包，但术野显露有限，仍需冠脉造影。,43,.,心前区小切口,A.展示心前区小切口，并利用长鞘送入导管B.手术暴露由第4肋间到第3肋间CD.由心前区切口送入导管后进行三维标测,*YoavMichowitz,MD,Hybridproceduresforepicardialcatheterablationofventriculartachycardia:Valueofsurgicalaccess,j.hrthm.2010.07.009,44,.,外科手术开胸和心前区切口,由于手术暴露位置的冲突，胸导联的移开会影响体表心电图心包内空气堆积引起室颤和心室异位,*图示两种手术方法重点展露的区域,45,.,外科手术开胸,心脏外科手术病史或是有心包炎病史患者适用靶点靠近冠状血管的病例适用冠脉搭桥手术史的病人需术前CT确认搭桥部位其他路径失败病例,46,.,外科手术开胸,术前静脉注射抗生素及食道超声确认有无血栓术中全身麻醉准备经腹部上方中线做胸骨剑突切口，之后行胸骨切开术剥离皮下组织至展露心包行心包切除术可事先送入RV导管以做备用起搏,47,.,外科手术开胸,图示开胸后直视下进行消融,48,.,经CS标测,适用于靶点接近冠状血管的患者利用多电极导管送入心外膜血管以记录心外膜电信号导管难以操作标测范围受解剖位置所限,49,.,病例（ECG12-LEAD）,I-；II，III，aVF+；V1+为主，见明显波,50,.,ECG12-LEAD,RS=138ms,=66ms,51,.,LATMAPLV心内膜,52,.,LATMAPLV心内膜,-111ms,53,.,LATMAPLV心内膜,-111ms,-103ms,54,.,LATMAPLV心内膜,-111ms,-103ms,-103ms,55,.,LATMAPLV心内膜,-111ms,-103ms,-103ms,-101ms,56,.,LATMAPLV心内膜,-111ms,-103ms,-103ms,-101ms,-102ms,57,.,LV心内膜消融,ablation,58,.,LV心外膜模型建立,59,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工具,60,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工具,61,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工具,62,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工具,63,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工具,64,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工具,65,.,LV心外膜模型建立-内窥镜工