血浆置换ppt课件

血浆置换,FranchiseTitlePageOption1,血浆置换,血浆置换：是指将患者血液中的血浆和血细胞分离，去除含有致病物质的血浆，并补充等量的置换液，以达到治疗目的。血浆分离方法：离心式血浆分离法、膜式血浆分离法,血浆置换临床适应证,血液净化标准操作规程（2010版）,肾脏疾病器官移植免疫性神经系统疾病风湿免疫性疾病消化系统疾病血液系统疾病自身免疫性皮肤疾病代谢性疾病药物中毒其他,肾小球硬化器官移植后排斥反应重症肌无力系统性红斑狼疮重症肝炎多发性骨髓瘤大疱性皮肤病纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症药物过量（如洋地黄中毒等）浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病,血浆置换机制,血浆置换禁忌证,血液净化标准操作规程（2010版）,无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。药物难以纠正的全身循环衰竭。非稳定期的心、脑梗死。颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。存在精神障碍而不能很好配合治疗者。,病人的血浆通过血浆分离器膜被清除（免疫复合体(联合体)、免疫球蛋白(IgG,IgM,IgA)、胆固醇、白蛋白、纤维蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各种电解质、血浆蛋白结合物等），同时用新鮮血浆或蛋白溶液以“后稀释”方式取代滤出的血浆。,血小板3m红细胞7m淋巴细胞10m粒性白细胞13m,新鲜血浆,血浆置换的原理:,超滤,对流,筛率系数,超滤:,血浆滤过的原理:,血浆容量减少,采用半通透膜分开血液中最小的成分(血浆)和较大的成分(细胞)。利用废液泵产生负压去从膜的血液侧清除血浆。,对流:,溶质跟随水的流动而移动。“溶剂拖拉或溶质拖移”血浆是溶剂溶质;电解质、氨基酸、维生素、白蛋白和免疫球蛋白跟随血浆的流动被拖拉进而与废液一起排出。清除的血浆越多，清除的溶质越多。,血浆滤过的原理:,血浆滤过的原理:,溶质的清除主要取决于筛滤系数溶质处于超滤滤出液(废液)和血浆之间的比率。筛滤系数是1.0;表示溶质完全无阻的从血浆通过滤膜进入废液袋。,筛滤系数(SC):,TPE与CRRT比较,治疗前准备,治疗前准备1：物品,开通TPE的Prismaflex机器一台TPE配套一副：TPE2000(125ml)（成人）或TPE1000（9kg）(71ml)预充液3L或2L：5000IU/L肝素盐水置换液（遵医嘱）：晶体液、胶体液、新鲜血浆药物（遵医嘱）：地塞米松、钙剂、肝素、肾上腺素等其他：加温器、抢救车、监护仪、血压计、恒温箱等,血浆容量计算方法,PV=(1-Hct)(bcW)PV=血浆容量（ml）Hct=红细胞压积（%）b=常数，男性为1530，女性为864c=常数，男性为41，女性为47.2W=体重（kg）简易算法：人体血浆量为3540ml/kg体重，若患者Hct正常，则取35ml/kg体重，若患者Hct低于正常则取40ml/kg体重,治疗前准备2：医嘱,治疗前准备2：医嘱,治疗前红细胞压积(Hct)计算总血容量(TBV)、血浆容量(PV)置换容量和频率抗凝方案置换溶液机器设置参数,一般认为：频密、小容量的置换优于不频密、大容量的置换SOP推荐：间隔12d，每次置换11.5个PV，57次为一个疗程,普通肝素：首剂0.51.0mg/kg，维持1020mg/h，结束前30min停止，依据患者凝血状态调整低分子肝素：6080U/kg，治疗前30min静脉注射，无需维持剂量其他：枸橼酸、阿加曲班等理想的抗凝：治疗中患者ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束ACT/APTT基本恢复治疗前水平；Xa5001000U/L,治疗前准备2：医嘱,抗凝,胶体溶液新鲜冰冻血浆/白蛋白(5%),胶体溶液其他,合成血浆扩容剂Syntheticplasmaexpanders凝胶/白明胶Gelatins右旋糖酐Dextrans羟乙基淀粉Hydroxyethylstarch(HES)好处:便宜、容易获得、HES会使凝血测试结果有些许改变限制:比白蛋白出现更多的相关风疹和痕痒反应,偶然出现非典型反应例如严重背部和头痛楚，直到目前并没有一致的意见或研究支持在TPE中单独使用合成血浆扩容剂。,若补充胶体液（不能超过总置换量的20%）,晶体液Crystalloids,各种电解质和简单的碳水化合物与胶体液混合使用例;0.9%盐水(加入白蛋白)配成浓度为4%-5%的白蛋白溶液,一般为血浆置换量的1/31/2，为5001000ml）,药物和TPE,ACE抑制剂:正在接受ACE抑制剂及用白蛋白置换液的患者发生过敏或非典型反应的风险非常高，例如脸红、低血压、心搏徐缓及呼吸困难。激肽释放酶原片段人血浆中的激活因子可引致血管舒张缓激肽的释放.反应的严重程度取决于不同的变量包括药物种类和白蛋白的供货批次。建议在TPE前暂停使用ACE抑制剂。,利尿剂:因为利尿剂可以改变患者的红细胞压积Hct.(增加)，TPE前和过程中应避免使用利尿剂。会改变预估的血浆容量。无论何时，可以的话所有药物都应在TPE后才施用。(依从医师处方)。,安装配套2-3L预冲液预冲2-3次清除血浆分离器及管路中的气泡检查各接口是否连接紧密、有无渗液,治疗前准备3：预充,禁止止血钳敲滤器或间断打折静脉管排空气,先将置换液流速、病人血浆丢失量设置为0100ml/min引血，观察病人反应待血流速、压力稳定后更换液袋液袋逐步调至目标置换流速开始TPE,治疗开始,红细胞压积置换液总量置换液每袋容量,治疗前准备4：参数设定,治疗前准备4：参数设定,几点注意：由于TPE治疗为容量控制，在输入“置换液袋容量”时，应置换液袋的实际容量，以避免空气进入配套因血浆的密度大于普通置换液(1ml容量1g重量)，建议先称量容器袋和置换液重量，再把重量乘以0.8转换成容量，最后输入系统例：150g鲜冻血浆(连袋子重量)x0.8=120ml容量，实际输入“置换液袋容量”=120ml),治疗中1：重要的压力监测,当同时达到“TMPa过度”和“血浆过滤器开始凝血”时，机器也会触发“血浆过滤器凝血”报警（红）,治疗中1：重要的压力监测,治疗中1：重要的压力监测,治疗中1：重要的压力监测,治疗中2：并发症,治疗中2：并发症,总结：血浆置换特别注意事项,1、引血后：血流速以100ml/min、置换液流速以200ml/h为基础逐步上调至目标流速。（置换液流速不超过血流速的25%）2、治疗中：血流速150ml/minSOP置换液流速为1000-1500ml/hTMP控制150mmHg压力下降基础值+60mmHg3、PBP补入液量不计入补液量