不孕症规范化诊治流程

,不孕症规范化诊治流程,冯晓霞甘州区妇幼保健院不孕症科,后希波克拉底誓言,我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的专业能力完全信任。所以，我保证把病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则。,1988年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马为了病人利益,不孕症的定义,不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病,人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO）修正ART术语词汇表2008,不孕症的概况,女方因素约占40%；男方因素约占30-40%；男女双方因素约占20%；不明原因约占5-10%。,目前不孕症诊疗存在的问题,不孕症诊治现状,浪费大量的资金和人力,不孕症诊疗的标准和规范程度还不成熟，需要不断地建设和积累。,不孕症的病因,排卵障碍,盆腔因素,男性因素（略）,不明原因不孕,当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。,女性不孕的检查步骤与诊断,病史收集,3,不孕与年龄,不孕的发生率随年龄增长而明显上升年龄不孕率（%）20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.04587,年龄与不孕,月经异常,体格检查,全身检查,1,2,3,妇科检查,排除全身性疾病,盆腔的双合诊和三合诊检查,强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。,重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。,对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。,辅助检查,男方精液常规分析,第一步的筛查。按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析。结果异常者，遂进行23次的复查确认。,基础体温测定,经阴道超声动态排卵监测,精确、方便、无创伤且价廉,周期规则者一般于周期的第1112天开始，大约进行34次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为1825mm,排卵异常者，连续监测23个周期,排卵监测,血清雌二醇、孕酮、黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测,P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升,LH峰下降较缓慢，约20小时,高峰平台期约16小时,LH峰上升期约1620小时,E2峰,LH峰出现至消退持续时间约54小时,FSH值介于1020U/，卵巢的反应较差,FSH值20U/，提示卵巢功能衰退,促卵泡素（FSH）测定,FSH值10U/5U/，提示卵巢的反应良好,溴隐亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加剂量至5mg/d，连续治疗,Addyourtextinhere,泌乳素（PRL）测定,正常值为525ng/ml，反复35ng/ml者需要治疗,输卵管通畅试验,输卵管通液术,子宫输卵管造影,腹腔镜下输卵管通液术,1,2,3,腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准，同时可行粘连分离术、造口术,宫腔镜检查,宫腔粘连,粘膜下肌瘤、息肉,子宫畸形,1,2,3,腹腔镜检查,可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅,输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术,卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检。,血染色体检查,闭经或月经异常伴或不伴体态异常,多次原因不明流产,既往缺陷儿出生史,1,2,3,男女双方免疫学检查,性交后试验,宫颈粘液、精液相合试验,抗精子抗体的检测,1,2,3,不孕症的治疗,不孕症治疗的标准和规范程度也还不成熟，需要不断地积累。,不孕症诊治策略,不孕症,夫妇检查,双方因素,男方因素,女方因素,助孕技术(ART),保守治疗（促排卵等）,微创手术,针对病因治疗,一般治疗,不孕症诊治路径,药物治疗,辅助生殖技术,心理期待,不孕症治疗方法,手术治疗,药物治疗,诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物,诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案,“方案”是一个相对概念,促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应根据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化。“常规方案”和“个体化方案”相结合,诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测,常规激素水平的监测,促排卵中B超监测,其他监测手段：如宫颈粘液评分,1,2,3,促排卵的HCG使用时机,HCG使用时机很重要参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L。,手术治疗,开腹手术,腹腔镜手术,宫腔镜手术,1,2,3,手术的原则,遵循保留和改善生育功能的原则,手术治疗,应针对患者年龄、手术史、卵巢功能慎重选用不同术式各有利弊有效期短手术技巧很重要,几种常见不孕症类型的治疗流程,PCOS治疗流程,一线治疗,二线治疗,三线治疗,生活方式：运动、饮食、心理抗雄激素、治疗胰岛素抵抗诱导排卵：CC，来曲唑，Gn,腹腔镜打孔、超声微创,IVF-ET、IVM-ET,EM不孕症治疗流程轻度（R-ARSI-II度）重度（R-ARSIII-IV度）期待疗法腹腔镜手术GnRHa，IVF妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）COH+IUIIVF妊娠（+）妊娠（-）放弃腹腔镜IVF,EM诊治流程,输卵管因素诊治流程,有关输卵管性不孕治疗的争论,药物保守介入治疗：宫腔镜下、X线下、超声下（适于近端梗阻者）输卵管整形手术显微手术IVFET疏通输卵管还是IVF-ET?-须综合评估后选择,有关输卵管性不孕治疗的争论,有关输卵管性不孕治疗的争论,IVF-ET前是否需切除/结扎输卵管积水？结扎或切除后可能提高助孕结局手术对卵巢血运、卵巢储备的影响对卵巢功能不良者、年龄大者要慎重手术！反复输卵管妊娠患者输卵管的处理,有关输卵管性不孕治疗的争论,再次强调不孕症治疗的总原则,对病因诊断明确，针对病因治疗对病因未明者，