中国抑郁障碍防治指南2015基本版

中国抑郁障碍防治指南第二版简介,2,中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组李凌江、马辛教授牵头，王刚教授组织实施,编委会名单（姓氏笔画）马辛王刚方贻儒司天梅李凌江许秀峰刘哲宁季建林张克让张宁詹思延沈霞,2,指南修订的工作过程,第一次工作会议：2012年12月29日第二次工作会议：2013年07月11日第三次工作会议：2014年04月12日第四次工作会议：2014年06月14日第五次工作会议：2014年09月21日第六次工作会议：2014年11月21日,3,新版指南以循证医学为指导,新版指南名称“中国抑郁障碍防治指南第二版”重点内容为有关治疗的建议针对治疗部分，加入证据分级与推荐分级,防治指南,4,参考国外指南与检索10年文献,参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版，英国NICE指南，加拿大CANMAT指南的文献评价结果,检索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献,5,（三）,循证证据分级文献汇总结果,2篇动物实验1篇德文文献,循证证据分级文献汇总结果(490篇),1级证据比例=211/490=43%,6,修改后的证据分级标准,（一）,需要负责各章节的老师，自行修改等级,7,（三）,证据分级结果的推荐“有效的结果”推荐,8,“无效，不一致的结果”不推荐,推荐分级标准,9,证据的确定：,由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心专家按照统一标准进行证据分级纳入指南的治疗推荐等级由工作组专家投票，达成共识涵盖抑郁障碍的概述、病因、流行病学、临床特点、诊断、评估、治疗等各个方面,10,指南的框架,前言抑郁障碍总述抑郁障碍的评估与诊断2.1概述2.2抑郁障碍的评估2.3抑郁障碍的诊断：以ICD-10为主，并介绍DSM-5相关的内容抑郁障碍的治疗：采用以治疗分期为主、与治疗方法相结合的方式编写3.1概述3.2抑郁症的全病程治疗：急性期、巩固期、维持期、终止治疗3.3治疗方法：药物治疗、心理治疗、物理治疗、其他治疗3.4其他抑郁障碍的治疗：持续性抑郁障碍、共病其他精神障碍、共病躯体疾病3.5疗效不佳患者的治疗特定人群的抑郁障碍：儿童青少年、老年、女性抑郁障碍的管理利益冲突的说明；参考文献；附录：标准术语对照表、常用量表、循证证据分级表,11,第一章：抑郁障碍总述,1.1概述1.2主要临床表现1.2.1情感症状1.2.2躯体症状1.2.3认知症状1.3其它临床特征1.4流行病学1.5疾病负担1.6疾病危险因素,DSM-5中抑郁症的特征标注1.3.1焦虑性抑郁1.3.2混合性抑郁1.3.3内源性抑郁1.3.4非典型抑郁1.3.5精神病性抑郁1.3.6紧张症性抑郁1.3.7孕产期抑郁1.3.8季节性抑郁,12,第二章：抑郁障碍的评估与诊断,2.1概述2.2抑郁障碍的评估2.2.1病史相关的评估内容2.2.2精神检查内容2.2.3评估2.2.4辅助检查2.3抑郁障碍的诊断2.3.1诊断原则2.3.2诊断标准2.3.3鉴别诊断2.3.4诊断注意事项,基于评估的治疗自评12(14):2177-87.,抑郁障碍共病其他躯体疾病的治疗（续）,指南中氟西汀相关的描述说明,“帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用(1/D)”文献原文描述如下：新版中国指南意在表述氟西汀通过CYP2D6酶代谢，可能会和通过此酶代谢的心血管药物（受体阻滞剂）有潜在的相互作用，从而影响到药物的血药浓度，联用时应关注使用剂量,翻译“由于SSRIs类药物氟西汀与帕罗西汀为CYP2D6抑制剂，因此在联用受体阻滞剂时可能使其浓度升高，从而有增强低血压或心动过缓的可能性。”,潜在的药物相互作用风险（受体阻滞剂）“增加心血管或卒中风险”。,DeVaneCL,MarkowitzJS.Avoidingpsychotropicdruginteractionsinthecardiovascularpatient.BullMenningerClin.2000Winter;64(1):49-59.,英国精神药理指南,InpatientsfollowinganMIorsufferingfromunstableangina,threeSSRIstudieswithsertraline(Glassmanetal.,2002),fluoxetine(Striketal.,2000)ormixedSSRIs(Tayloretal.,2005)foundnoadverseeffectsoncardiovasculareventsorsafety,withsomepossiblebenefitintwo(Striketal.,2000;Tayloretal.,2005).三项SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究发现，心肌梗塞或不稳定心绞痛的患者中都没有发现心血管方面的副反应或安全性的隐患,Evidence-basedguidelinesfortreatingdepressivedisorderswithantidepressants:Arevisionofthe2008BritishAssociationforPsychopharmacologyguidelinesJPsychopharmacol.2015May;29(5):459-525.,难治性抑郁,定义：在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率20%的抑郁症患者。诊断是否准确；患者是否伴有精神病性症状；有无考虑抑郁障碍的诊断亚型；患者依从性如何；患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程）药物使用方式是否合适；不良反应是否影响达到有效治疗剂量；是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍；是否存在其他干扰治疗的因素；治疗结果是如何评价的。,难治性抑郁,优化现有治疗方案改变现有治疗方案如联合治疗，尤其是联合心理治疗或者物理治疗,4.特定人群的抑郁障碍,4.1儿童青少年4.2老年4.3女性4.3.1经前期心境不良障碍4.3.2孕产期抑郁障碍4.3.3围绝经期抑郁障碍,32,自杀风险的解读（1）,Hammad等荟萃分析显示，服用抗抑郁药者自杀行为或自杀意念危险性升高者约为4%，而安慰剂组仅为2%FDA（2004）要求美国厂商在药物说明书中加上黑框警示，即警告儿童和青少年使用抗抑郁药与自杀意念和自杀行为增加相关Friedman等对20年内372项随机对照研究(纳入10万例18岁患者)进行分析，结果显示，整个成人组自杀行为或自杀意念并未增多，但1824岁阶段患者自杀危险性高于24岁以上者，尽管尚不具统计学意义，但FDA（2007）将抗抑郁药致自杀风险升高警告的年龄上限提高到25岁尤其是在治疗初期以及增加用药剂量期间，应密切关注患者的自杀风险。这些警示使公众对抗抑郁药尤其是SSRI安全性及其合理应用的诸多争论及质疑，特别是对于年轻患者,自杀风险的解读（2）,荟萃分析结果表明，对于成人没有显示任何增加自杀的风险或服用SSRIs及新型抗抑郁药都没有自杀风险。在年龄分层的分析中，青少年组(18-24岁)显示增加自杀风险有一个小的趋势，但尚没有统计学意义。在老年群体中，有保护趋势的效果Bridge等荟萃分析结果表明，抗抑郁药能有效治疗儿童抑郁症，且整体获益-风险比显然是正性的；Gibbons等研究也提出，SSRI治疗对所有成年人群具有保护性作用，并不支持SSRI促进自杀风险增加的假说。然而,在儿童的临床试验中，文拉法辛观察到有自杀意念的不良反应发生，敌意和自伤的报告也较成人增多总之，没有迹象表明在年轻人或老年人中使用SSRIs和新型抗抑郁药与自杀有关。在儿童和青少年中使用SSRIs和新型抗抑郁药与自杀关系尚不明确。不管怎样，在青少年和年轻成人中使用抗抑郁药时，对自杀的评估