新生儿呼吸支持治疗.ppt

新生儿呼吸支持治疗,郑州大学第三附属医院新生儿科河南省新生儿重症救护网络中心,徐发林,内容提要,新生儿呼吸问题与呼吸评估无创呼吸支持有创呼吸支持新生儿呼吸治疗应用策略,新生儿呼吸系统问题,新生儿暂时性呼吸增快（TTN）RDS呼吸暂停肺炎胎粪吸入综合症气胸持续肺动脉高压（PPHN）肺发育不良支气管肺发育不良,新生儿暂时性呼吸增快（TTN）,肺液清除延迟(近)足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常40%症状常在生后几分钟或数小时后好转,呼吸窘迫综合症（RDS）,缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性萎缩早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化病情通常在72h后，即在内源性PS的产生和释放功能建立后好转,胎粪吸入综合症（MAS),气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气/血流比失调通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧可以伴有新生儿持续肺动脉高压严重的MAS可危及生命，需及时处理,气胸,气体进入胸膜腔常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDS）并接受呼吸支持（CPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生）表现为急性的呼吸窘迫和需氧张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化少量的气胸症状可不明显，可密切观察中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流,气胸,肺炎,肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道GBS定植或羊膜炎）病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用,新生儿持续肺动脉高压,出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流通常伴有肺血管床发育异常通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常PPHN可以危及生命，需要立即处理,肺发育不良,气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞先天性横膈疝,出生当时即表现严重的呼吸窘迫气胸和PPHN的机会增加,支气管肺发育不良（BPD）,需要持续氧疗超过28天病理：肺泡和肺微血管发育不良早产儿后期主要死亡原因,早产儿严重CLD,呼吸功能评估与监测,临床一般情况肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣)呼吸频率呼吸模式：呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息气体交换的评估肺氧合、氧供,呼吸费力,说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加鼻翼煽动：目的是吸进更多空气到肺内呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸,肺氧合功能的评估,PaO2：60mmHg，低氧血症SaO2：正常值：95%97%肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2：肺泡气公式:P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R=FiO2(760-47)-PaCO2/0.8儿童20mmHg，新生儿50mmHg,肺氧合功能的评估,氧含量(CaO2)：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在血液内的氧和以化学结合形式存在的氧。CaO2(%)=SaO2Hb(g%)1.34+PaO20.0031正常值：1821ml%临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标CaO2：缺氧/低氧血症。氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：400临床意义：300提示肺损伤，200考虑RDS,呼吸功能评估与监测,氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量DO2=CICaO210CI:心脏指数（ml/min.m2）正常值：650ml/min.m2PaCO2（动脉血CO2分压）：呼吸性酸碱失衡的指标正常值：3545mmHg，均值40mmHg，PaCO2=(0.863VCO2)/VA高碳酸血症：PaCO250mmHg,新生儿呼吸治疗技术,一般吸氧无创通气常频机械通气高频机械通气肺表面活性物质一氧化氮吸入体外膜肺（ECMO),氧疗的指征,卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时PaO250mmHg，或TcSO270mmHg)严重换气功能不良(FiO2=0.6，低血症PaO250mmHg)严重或药物治疗无效的呼吸暂停严重循环功能不良神经肌肉麻痹心肺大手术后窒息、心肺复苏后1000g早产儿,机械通气禁忌证,无绝对禁忌症相对禁忌症气漏综合征气管、支气管异物,机械通气的目的,1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、尽可能减少呼吸功（workofbreathing）,机械通气应用时机,MV的依据：血气分析？呼吸衰竭趋势动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；MODS早期低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气,婴幼儿呼吸机的特点,Time-cycledPressure-limitedVentilation(TCPLV)持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机气管插管不带气囊PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式一般不具有呼气流量监护,呼吸机持续气流,吸气相,呼气相,基本通气方式间歇正压通气(IPPV)与控制呼吸有相同的含义,控制性通气ControlledMechanicalVentilation(CMV),原理固定的呼吸周期固定的呼吸频率预置的呼吸方式结果病人呼吸机不同步,呼吸机,呼吸系统,基本通气方式辅助通气,呼吸机辅助患儿完成通气需要常用模式：IMVSIMVPSVSIMV+PSV,间歇指令通气(IMV),传统定义：设置频率控制通气（IPPV）频率的50%；吸气压力吸气时间潮气量与控制通气相同,间歇指令通气(IMV),间歇指令通气控制呼吸自主呼吸,机械呼吸,自主呼吸,周期,辅助-控制通气（A/C）,容量与压力的选择,定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用PS后）可致过度通气以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证模式（VG）与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低得多，减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生,机械通气并发症,直接肺损伤病人呼吸机不同步感染机会增加（VAP）神经系统,呼吸机相关性肺损伤(VentilatorInduced-Lung-Injury),压力伤容量伤肺不张损伤生物伤,机械通气并发症直接肺损伤,氧供过度肺过度扩张病变肺区域复原、健康肺区域损伤肺容量伤（气压伤）,容量伤模式图,Athelectotrauma,RDS患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张)处理：采取足够的PEEP、体位,早产儿RDS右上肺肺不张,机械通气并发症病人呼吸机不同步,呼吸肌疲劳过度气压伤危险增加延长撤机过程,院内机会菌口咽气管肺感染加重疾病过程、延长撤机时间,机械通气并发症感染机会增加,机械通气并发症新生儿,脑室内出血（IVH）支气管肺发育不良（BPD）慢性肺部疾患（CLD）气漏综合征,机械通气参数的调节吸入氧指数(FiO2),原则：以最低的FiO2，维持PaO2在6080mmHgFiO2为60%时，维持不超过24h,80%不超过12h，100%时6h初调：0.60.7无肺部疾患0.4，有肺部疾患0.40.8,机械通气参数的调节呼吸频率（RR）,控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似新生儿4050次/分,婴幼儿2030次/分辅助控制通气时，总呼吸频率机械呼吸频率自主辅助呼吸频率,机械通气参数的调节Ti、Te、IE,自主呼吸时，IE为11.52.0；一般通气时，IE为11.01.2；当IE11时称为反比通气（IRV）IRV虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量,Ti,Te,潮气量（TV）,生理情况下，TV：68ml/kg,早产儿4-6ml/kg机械通气下：TV按1015ml/kg计算若设定值为流速（Flow）时，可按VT=Flow(升/分)吸气时间（秒计算）每分通气量=潮气量BR,机械通气参数的调节吸气压力（PIP）,吸气峰压=气道阻力+肺弹性阻力无肺部疾患：1015cmH2O轻度肺部疾患：1520cmH2O中度肺部疾患：2025cmH2O重度肺部疾患：25cmH2O，150次/min或2.5Hz）较低的气道压力,高频振荡通气,高频通气中频率最高一种，可达1517Hz潮气量接近或小于解剖死腔（VTVD）主动吸气主动呼气，保证了机体CO2的排出HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术,适应证,PPHNRDS重症肺炎气漏综合征先天性膈疝肺出血胎粪吸入综合征腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭,开始参数选择,频率：体重0.5g2kg：15Hz；较大婴儿或有气道阻力增加：510Hz；另外根据病人的病理生理设定MAP：比通常通气时的MAP高24cmH2O；气漏时用低MAP振幅：调至可见胸廓振动为度,参数调节,HFOV与常频通气不同，其PaO2和PaCO2可以分开单独调节PaO2与FiO2、MAP参数有关，增加MAP及FiO2可以提高PaO2PaCO2是通过振幅（P）调节的，但与频率（f）也有一定关系，另外与呼吸比、偏置气流亦有一定关系,治疗成功的标准,当FiO20.30.4,平均气道压12cmH2O,pH为7.257.45,PaCO2为3550mmHg,PaO2为5080mmHg,吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离HFOV。撤离HFOV后可根据病人情况继续应用常规机械通气或直接拔管。,HFOV的合并症,低血压脑室内出血坏死性气管支气管炎肺充气过度气漏以及肺不张等这些均不是HFOV所特有的合并症,常频与高频通气的选择,机械通气分为间隙指令正压通气（IPPV）和高频震荡通气（HFOV），二者效果相仿；（通气技术较通气模式更重要）使用IPPV模式治疗仍有严重呼吸衰竭表现，改用HFOV可能有效HFOV减少肺气漏的发生，但增加早产儿脑室内出血的风险,呼吸治疗策略,1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问题、产房复苏与呼吸支持2.综合运用各种呼吸治疗技术：依据患儿不同时间的具体情况，采用序贯策略、交替应用3.早期无创呼吸支持,呼吸治疗策略,4.把握好气管插管和机械通气时机基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气5.机械通气目标：维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学减少肺损伤，减少不良反应如BPD、PVL,呼吸治疗策略,6.机械通气策略通气