混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗,关注糖尿病患者LDL-C,HDL-C和TG的全面控制,内容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,LDL-C:他汀临床研究关注的主要血脂指标,AdaptedfromBallantyneCM.AmJCardiol.1998;82:3Q-12Q.,辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险4S研究(LDL+LowHDL+HighTG),LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;TG=triglycerides.,BallantyneCM.Circulation.2001;140:3046-3051,BallantyneCM.Circulation.2001;104:3046-3051.,LipidTriadGroup:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;LipidTriadGroup:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year.,辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症4S研究,低HDL-C：高冠心病危险,TheindependenteffectofraisingHDL-Candloweringtriglyceridesontheriskofcoronaryandcardiovascularmorbidityandmortalityhasnotbeendetermined.Systolicbloodpressure=135mmHg,KannelWB.AmJCardiol.1987;59:80A90A.,TG与冠心病风险显著相关：29个研究荟萃分析,*Individualsintopvsbottomthirdofusuallog-TGvalues,adjustedforatleastage,sex,smokingstatus,lipidconcentrations,andbloodpressure(most).,SarwarNetal.Circulation.2007;115:450-458,内容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,2型糖尿病：高TG和低HDL-C的常见共同病因,低HDL-C血症的常见原因ElevatedtriglyceridesOverweightandobesityPhysicalinactivityCigarettesmokingVeryhighcarbohydrateintakesType2diabetesCertaindrugs(beta-blockers,anabolicsteroids,progestationalagents),高甘油三酯血症的常见原因ObesityandoverweightPhysicalinactivityCigarettesmokingExcessalcoholintakeHighcarbohydratedietsType2diabetesSeveraldiseases（chronicrenalfailure,nephroticsyndrome)Certaindrugs(corticosteroids,estrogens,retinoids,higherdosesofbeta-blockers)Variousgeneticdyslipidemias,familialcombinedhyperlipidemiaand家族性低alpha球蛋白血症eachaffectabout1%ofthegeneralpopulation,andtype2diabetesaffectsmorethan5%.Together,thesethreedisordershavebeenpurportedtoaccountforupto50%ofprematurecoronaryarterydiseaseevents.,NEnglJMed2007;357:1009-17.,亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战(2003-2025),NumberofPeoplewithDiabetes(000),Source:/prevalence/index(accessed10/7/2005),糖尿病显著增加心血管疾病风险,BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..,2型糖尿病的心血管并发症,65%的患者死于CV,冠心病死亡2-4倍,中风2-4倍,心衰2-5倍,心血管医生面临处理糖尿病患者的两大问题,冠心病患者普遍合并2型糖尿病或存在未明确诊断的糖代谢异常对于合并糖尿病的急性冠脉综合症或稳定性冠心病的介入操作临床疗效不理想,冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究,包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者,BartnikMetal.EurHeartJ.2004;25:1880-90.,Totalpatients(%),OGTT*,*n=1920withoutknowndiabetesOGTT=oralglucosetolerancetest;IGT=impairedglucosetolerance;IFG=impairedfastingglucose,糖尿病病史,58,51,IGT,IFG,NewDM,Patients*(%),无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约1个是糖尿病.,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例：过去确诊糖尿病1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；所有糖尿病患者为1859例。,血管再通术操作糖尿病患者获益并不理想,JAMA.2005;293:1501-1508,CABG围手术期和长期存活率,PCI患者长期存活率,PCI患者再狭窄与重复血运重建需要,糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征：尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环糖尿病患者多存在冠脉阴性血管重构，斑块再狭窄发生率高,与糖尿病相关的心血管危险因子,小而密LDL颗粒ApoB低HDL-CApoA-1降低高TGCRP和其他炎症标志物升高纤维蛋白原升高,高血压高血糖PAI-1升高血流变异常微量白蛋白尿高胰岛素血症内皮功能紊乱,Apo=apolipoprotein;PAI-1=plasminogenactivatorinhibitor-1.McFarlaneSI,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86:713-718.ReuschJEB.AmJCardiol.2002;90(5A):19G-26G.,胰岛素抵抗和糖尿病增加小而致密LDL颗粒的数量,LDL=low-densitylipoprotein;SD=standarddeviation;IS=insulin-sensitive;IR=insulinresistance.GarveyWT,etal.Diabetes.2003;52:453-462.,ConcentrationofSmallDenseLDL,mg/dL(meanSD),糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关,TG水平上升LDL-C在平均水平至中度上升低水平HDL-C小而密的颗粒,UKPDS心血管危险因素回归分析CHD危险LDL-C1mmol/L57HDL-C0.1mmol/L15SBP10mmHg15HbA1c1%11“Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex,butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel.”TurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.,内容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,糖尿病患者冠心病一级预防临床试验（主要为他汀研究）,*根据病史;在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析;均值30mg/d;1或2型糖尿病,舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险,阿托伐他汀自相矛盾的结果,糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验（主要为他汀研究）,在4D和VA-HIT研究中包括卒中;根据病史;根据病史或血糖126mg/dL;在糖尿病患者中的前瞻性研究;1或2型糖尿病;|血管影像学研究;其他为亚群分析,舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果,糖尿病患者冠心病一二级预防来自08年ADA指南,4S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处,HaffnerSMetal.ArchInternMed.1999;159:2661-2667.,-42%,HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处,相对风险下降,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%,0.0003,24.5%,0.0001,18.4%,0.002,S=辛伐他汀组P=安慰剂组,20%,25%,31%,36%,Lancet.2003;361:2005-2016.,-18.4%,-32.9%,SILHOUETTE研究：辛伐他汀40mg/80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,10871094,SILHOUETTE研究：辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,10871094,辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能,*:p50mg/dl（女性）为控制目标，但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略（C）,DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008,内容,血脂异常与心血管风险2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据2型糖尿病患者他汀治疗的安全性,肝脏肌肉癌症耐受性及其他,好他汀安全指标缺一不可,AmHeartJ146(5):862-869,一项纳入917名患者的多中心，随机，双盲，平行对照研究:舒降之引起肝酶升高明显少于阿托伐他汀(临床最高批准剂量),舒降之：更好的肝脏安全性,立普妥说明书Itisrecommendedthatliverfunctiontestsbeperformedpriortoandat12weeksfollowingboththeinitiationoftherapyandanyelevationofdose,andperiodically(eg,semiannually)thereafter.推荐在开始治疗或加大剂量之前，以及实施12周之后进行肝功能检查，并随后定期检查(例如1次/半年)。,舒降之产品说明书Itisrecommendedthatliverfunctiontestsbeperformedbeforetheinitiationoftreatment,andthereafterwhenclinicallyindicated.推荐在治疗之前，以及随后临床显示必要时，进行肝功能检查。,舒降之：更好的肝脏安全性,“9种调血脂药物有效性及安全性评价”的分析结果:他汀类药物的安全性与耐受性较好，不良反应发生率较低，横纹肌溶解作为他汀类药物罕见的严重不良反应，属于偶发性疾病，发生率以西立伐他汀最高，而亲水性强的普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀介于两者之间。,ChineseIEvidenceBasedMedicine.2005.Vo1.5(1),舒降之：优秀的肌肉安全性,4S研究：舒降之20-40mg/d,Lancet1994:344:1383-89,舒降之：无癌症风险的安全他汀,HPS研究：舒降之40mg/d,HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.,舒降之：无癌症风险的安全他汀,癌症发生部位(主要的),胃肠道呼吸道结缔组织泌尿生殖系统中枢神经系统血液系统