牙髓病根尖周病

爱护牙齿从小做起,第六章牙髓病与根尖周病,哈医大口腔医学院儿童口腔科,1,儿童牙髓病与根尖周病,乳牙牙髓病与根尖周病年轻恒牙牙髓病与根尖周病,2,乳牙牙髓病与根尖周病,乳牙的生理解剖特点及临床意义乳牙牙髓炎与根尖周炎的病因乳牙牙髓炎与根尖周炎的检查及诊断要点乳牙牙髓炎与根尖周炎的治疗,3,乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性强。故牙髓易受外界细菌侵犯，临床上闭锁性牙髓炎chronicclosedpulpitis多见。,硬组织特点,乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点,乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，龋损易达牙髓。,4,硬组织特点,3.相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为明显。4.髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧furcationarea，且此时牙髓可为活髓。即：乳牙根尖炎时可为活髓。,5,5.乳牙根和根管,乳前牙：单根单根管上乳磨牙：三根三根管下第一乳磨牙：二根下第二乳磨牙：二根,2根管型3根管型*4根管型,3根管型4根管型*,6,下颌乳磨牙根管分布情况,下颌第一乳磨牙下颌第二乳磨牙近中根远中根近中根远中根12121212裴传道7(49)42(49)7(49)42(49)015(15)11(15)4(15)(1995年）AliBagherian5(27)22(27)21(27)6(27)022(22)14(22)8(22)(2010年)吕晶38(46)8(46)14(46）32(46)045(45)28(45)17(45)（2011年）,7,乳牙根和根管,下第一乳磨牙：二根,2根管型3根管型*4根管型,8,牙髓组织特点,乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，根尖部胶原纤维较其他部位多，亦有增龄性变化。乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细；恒牙牙髓中部血管粗，边缘部血管细。,9,3.乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏，边缘神经丛少，Raschkow（腊施柯）神经丛的神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞层的神经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维更少，达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这是乳牙感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使有髓鞘纤维，髓鞘也不如恒牙发达。,牙髓组织特点,10,乳牙牙髓中的淋巴管的有无是有争议的，至今尚无有力证据证明其存在。为完成乳、恒牙的顺利替换，乳牙牙根存在生理性根吸收过程，在该过程中牙髓组织会发生改变。,牙髓组织特点,11,(1)根吸收的初期，牙髓尚维持正常结构；(2)根吸收掉1/4时：冠髓无变化，根髓尚属正常，但吸收处纤维组织增加，造牙本质细胞排列混乱，细胞扁平化；(3)根吸收掉1/2时：冠髓尚属正常，根髓吸收处牙髓细胞减少，纤维增加，造牙本质细胞变性、消失，且髓腔内壁牙本质有吸收窝；,乳牙牙根吸收时牙髓的改变,12,(4)根吸收掉3/4时：正常的牙髓细胞减少，造牙本质细胞广泛萎缩消失，纤维细胞增加，毛细血管增加，神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收；(5)乳牙脱落时:残存牙髓失去正常组织形态，无正常牙髓细胞，牙髓肉芽形变，牙冠的牙本质发生内吸收。,乳牙牙根吸收时牙髓的改变,13,乳牙萌出后1-1.5年；切牙1年；尖牙及后牙1.5年,乳牙脱落前3-4年；切牙3年；尖牙及后牙4年,“年轻乳牙”,14,牙根及根尖组织的特点,乳牙萌出后1-1.5年牙根完全形成；替换前3-4年牙根开始吸收。乳牙根完全形成到根开始吸收之间，为乳牙根的稳定期。此时，牙髓病，根尖病的治疗效果较好。,牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好。注意：其下方有恒牙胚存在。根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束，故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓引流。乳牙根的稳定期。,15,感染外伤牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当,牙髓及根尖周病的病因,16,细菌感染途径,牙髓和根尖周感染主要为内源性感染，其细菌感染途径为：经牙体感染经牙周感染经血源感染,难,17,经牙体感染,是最常见的感染途径,包括龋病、外伤性牙折、牙隐裂、楔状缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙本质小管或牙髓暴露。,18,检查方法：常规检查：问诊、望诊、扪诊、探诊、叩诊、冷热诊特殊检查：牙髓活力测验、x线片等,检查和诊断,19,诊断要点：1疼痛：是牙髓炎、根尖周炎的突出症状和重要临床表现。疼痛史（Historyofpain）包括：刺激性疼痛stimulatedtoothache自发痛spontaneoustoothache不能定位。根尖周炎：咬合痛、咀嚼痛，能定位。,20,2.露髓和出血3.乳牙牙髓活力测验,牙髓电测量仪(electricalpulptester),牙髓温度测量(thermaltest),21,牙髓敏感测试（参考）冷诊：氯乙烷、细冰棒热诊：热牙胶电测试法：电活力测定器,温度测试法,牙髓电测量仪(electricalpulptester),牙髓温度测量(thermaltest),22,4叩诊和松动度：Percussionandmobility（1）叩诊:垂直叩：根尖周。水平叩（侧向叩）：某侧牙周膜。注意：用力轻先叩正常牙（2）松动：检查方法两种,23,5牙龈肿胀和瘘管（Abscessandfistula）肿胀是根尖周炎的一个重要特征表现:牙龈充血、瘀血或水肿、脓肿、颌面部蜂窝织炎慢性根尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔，,24,瘘道孔的临床表现：瘘道孔周围粘膜可能有淤血或泛红，轻压时有稀薄脓液渗出，或小脓疱状，或已封闭，仅留有小的陷窝，或瘢痕等。,25,5X线检查：对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。乳牙X线片可观察：龋病的深度及与髓腔的关系髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收根分歧、根尖周病变的状况和程度乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等,注意,26,27,28,29,1,异位萌出造成牙根吸收1,30,31,Pulpitis的特点,1、早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。2、一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死；无自发痛史不能说明牙髓无炎症存在。3、乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。4、X线片上应无病变,32,乳牙根尖炎有时可为活髓。故乳牙牙髓炎和根尖炎的区别主要X线片。牙根的不稳定期，病理性根吸收+生理性根吸收速度快，临床治疗困难。,PeriapicalPeriodontitis的特点,33,由于乳牙牙槽骨疏松，血运丰富，骨皮质薄，根尖周感染扩展迅速，达骨膜下，但骨膜下持续时间长，不易局限化，处理不及时可导致间隙感染。,34,乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形态和走向有关，脓肿和瘘管abscessandfistula的出现是乳牙慢性根尖炎的可靠诊断依据。乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚succedaneoustoothbud受侵犯是乳牙拔牙的重要指征。,PeriapicalPeriodontitis的特点,35,35,37,38,39,乳牙、成人恒牙牙髓炎特点的比较,乳牙成人恒牙早期症状不明显、不典型一般有典型症状病程一般为慢性急、慢性均可见牙髓活力检查无可靠方法有成熟可靠方法牙龈肿胀、瘘管无无X线检查无病变无病变,40,乳牙、成人恒牙根尖炎的比较,乳牙成人恒牙牙髓死髓或活髓死髓病变部位根分歧根尖根吸收常见轻急性牙槽脓肿快重病变恢复快慢,41,乳牙牙髓病和根尖周病的治疗,42,害怕牙科治疗,治疗引起疼痛,回避治疗,疾病放置,44,口腔治疗“绿色”理念无痛治疗微创治疗安全治疗,45,无痛治疗,一、全身麻醉,46,给药途径,呼吸道,消化道,静脉,笑气,咪唑安定水合氯醛,咪唑安定,二、镇静,47,48,三无痛治疗技术、设备,49,微创治疗龋齿微创治疗口腔颌面外科微创治疗,50,患者-医生-患者交叉感染的防范患者-患者交叉感染的防范操作中对软组织的保护,51,安全治疗,52,治疗方法,冠髓切断术FC(GA)冠髓切断术氢氧化钙活髓切断术干髓术根管治疗术,53,乳牙冠髓切断术,乳牙的牙髓治疗,PulpotomyinPrimaryTeeth,54,PulpotomyinPrimaryTeeth,目的：去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的,乳牙的牙髓治疗,55,具体临床情况：a.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管b.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓c.X线片无异常,适应症：乳牙的各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓。CoronalPulpitis,PulpotomyinPrimaryTeeth,乳牙的牙髓治疗,56,PulpotomyinPrimaryTeeth,禁忌症：牙髓感染不仅限于冠髓CoronalPulp，已侵犯根髓RadicularPulp，形成牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖周组织。,乳牙的牙髓治疗,57,PulpotomyinPrimaryTeeth,FC冠髓切断术Pulpotomyusingformocresol戊二醛冠髓切断术PulptomyusingGlutaraldelyde氢氧化钙冠髓切断术PulpotomyusingCalciumHydroxide,方法,乳牙的牙髓治疗,58,59,FC、GA冠髓切断术,PulpotomyusingformocresolandGlutaraldelyde,乳牙的牙髓治疗,60,FC、Glutaraldelyde冠髓切断术操作要点：,无痛无污染（无菌操作、隔湿rubberdam、防止再次污染.）直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止血）操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片药浴时切忌棉球过饱和盖髓剂置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）,乳牙的牙髓治疗,61,FCPulpotomy的组织改变,主要组织学变化为：一般术后三天内FC接触的牙髓被固定，嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化。,乳牙的牙髓治疗,62,FCPulpotomy的问题,随着FC法的被广泛应用，人们发现了严重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变，造成根内外吸；同时，过度的FC处理会造成FC的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通常认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态，并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内吸收出现。,乳牙的牙髓治疗,63,Glutaraldelyde的特点：,对组织的作用是有自限性的，其分子不渗透出根尖孔，而FC中的甲醛分子可透过根尖孔；对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，且立即固定，而FC所需时间长，且是可逆的过程；其毒性低于FC,最适浓度为2%,乳牙的牙髓治疗,64,乳牙的牙髓治疗,65,临床成功指标：患牙无不适主诉nosubjectivesymptoms牙齿无叩痛notendernesstopercussion无异常动度noexcessivetoothmobility牙龈无红肿和瘘管noabscessorfistula,FC、Glutaraldelyde冠髓切断术术后评估,乳牙的牙髓治疗,66,FC、Glutaraldelyde冠髓切断术术后评估,X线成功指标：牙根无内外吸收noinnerorexternalrootresorption根分歧和根尖无病变nodeteriorationofboneinperiapicalandfurcationarea恒牙胚继续发育developingofpermanenttoothbud,乳牙的牙髓治疗,68,甲醛蒸汽对人类有致癌作用,国际癌症研究中心（InternationalAgencyforResearchonCancer-IARC,June,2004）甲醛甲酚与鼻咽癌有正相关性可能与上呼吸道其它部位的肿瘤有关，例如鼻粘膜和鼻旁窦。,乳牙的牙髓治疗,69,氢氧化钙活髓切断术,VitalPulpotomyusingCalciumHydroxide,乳牙的牙髓治疗,70,氢氧化钙活髓切断术后组织学变化,凝固性坏死层；炎症浸润带；正常牙髓。,乳牙的牙髓治疗,71,59,干髓术,适应证：乳磨牙牙髓炎治疗步骤：第1次:失活-多聚甲醛/金属砷，封药7-10天。第2次：干髓充填。备洞、切冠髓-、干髓剂、磷酸锌粘固粉垫底、永久充填。注意：失活剂的使用、适应症的选择、干髓剂能加速乳牙牙根的吸收,乳牙的牙髓治疗,72,乳牙根管治疗术,PulpectomyinPrimaryTeeth,乳牙的牙髓治疗,73,根管治疗术乳牙根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合的方法。,乳牙的牙髓治疗,74,目的：去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到正常脱落，不给恒牙列和儿童带来危害。,乳牙根管治疗术RootCanalTreatment,乳牙的牙髓治疗,75,适应症：各型急慢性牙髓炎、根尖炎和牙髓坏死,乳牙根管治疗术RootCanalTreatment,乳牙的牙髓治疗,76,禁忌症：1、根吸收在二分之一以上；2、根尖周广泛的病变，且病变已波及恒牙胚；3、髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；4、根管弯曲不通。,乳牙根管治疗术RootCanalTreatment,77,RootCanaltreatment操作要点：,术前X线片摘除牙髓（局部麻醉或化学失活-金属砷，三聚甲醛等）禁忌用三氧化二砷根管预备根管充填牙体修复和预成冠Prefabricatedstainlesscrown的应用,82,乳牙根管充填材料的要求,对根尖组织无刺激性，对根内残留组织无凝固作用；有稳定的抗感染能力；超充的材料易被吸收；易被充入根管，必要时易被取出；与根管壁应有粘接性且不收缩;不溶于水；,79,乳牙根管充填材料的要求,不使牙齿变色；X线显影；可促进根尖组织的钙化，或硬组织的形成，封闭根尖孔；对牙龈组织无害；不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块,80,现行常用的根管充填材料：ZOEzincoxide-eugenolCalciumHydroxideagents碘仿糊剂抗菌药物糊剂这些糊剂均为易吸收的材料，但目前尚无能与乳牙同步吸收的根管充填材料。,81,83,84,85,86,87,88,Post-operatesixmonthslater,Pre-operate,89,90,应急处理：,开放引流切开排脓抗菌药物的全身治疗,93,乳磨牙髓室底穿通的治疗乳磨牙髓室底穿通的常见原因：乳磨牙龋病波及到髓壁或髓底引起穿通慢性牙髓炎症致髓壁内吸收引起穿通乳磨牙根分叉炎症致髓底外吸收引起穿通制洞开髓操作不慎致髓壁或髓底穿通,94,髓室底穿通覆盖的药物有：,氢氧化钙碘仿糊剂氧化锌丁香油酚糊剂复合羟基磷灰石抗菌药物糊剂这些药物具有保护创面减轻炎症对牙骨质和牙槽骨的新生和修复有一定的促进作用,95,1根管预备时勿将根管预备器械超出根尖孔。以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。2为了不影响乳牙根生理性吸收和继承恒牙正常萌出，乳牙根管充填材料尽可采用可吸收的药物。3术前须摄取X线片,了解尖周病变和乳牙根吸收情况4不易对乳磨牙牙龈瘘道进行搔爬术。5不宜使用和酚醛树脂液以免造成根尖周组织的化学损伤，甚至伤害到恒牙胚。6干尸术的使用。,注意事项,96,乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的,去除感染和慢性炎症，消除疼痛。恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，以利于颌骨和牙弓的发育。延长患牙的保存时间，以发挥乳牙对继承恒牙的引导作用和避免对继承恒牙胚的不良影响。维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，以利儿童健康成长。,43,年轻恒牙的牙髓病及根尖周病,年轻恒牙prematurepermanenttooth,年轻恒牙是指正在生长发育中的恒牙，其根尖孔尚未完全形成。,年轻恒牙牙髓病与根尖周病,年轻恒牙的解剖特点年轻恒牙的牙髓状态判断年轻恒牙髓病与根尖周病的病因年轻恒牙牙髓病与根尖周病的治疗,年轻恒牙的生理解剖特点及意义,年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生龋齿，进展迅速；牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓，且牙本质敏感；由于是新萌出的牙，继发性牙本质很少，相对而言髓腔大，髓角高，易受外界感染,硬组织特点,由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生感染时易扩散，但其抗感染能力强，如能及时治疗，牙髓可恢复，这为年轻恒牙尽量保存活髓提供了生理基础；年轻恒牙在萌出后3-5年牙根才能发育完成，在此之前，保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键。,牙根组织特点,年轻恒牙牙髓状态判断,Thediagnosisofpulpstatusinyoungpermanentteeth,疼痛史Historyofpain,年轻恒牙牙髓状态判断,刺激性疼痛stimulatedtoothache自发痛spontaneoustoothache,2.露髓和出血Pulpalexposuresandhemorrhage,龋源性露髓孔-size?cariouspulpexposuresite,年轻恒牙牙髓状态判断,3.年轻恒牙牙髓活力测验Pulptestspermanentteeth,牙髓电测量仪(electricalpulptester)牙髓温度测量(thermaltest),年轻恒牙牙髓状态判断,5.牙龈肿胀和瘘管Abscessandfistula,年轻恒牙牙髓状态判断,4.叩诊和牙齿动度检查Percussionandmobility,6.X线检查RadiographicInterpretation,牙根发育情况-openapex内吸收innerresorption根管钙化calcifiedmassesincanal根尖周组织periapicaltissue,年轻恒牙牙髓状态判断,年轻恒牙牙髓炎、根尖炎的病因,Caries外伤Trauma(acutetrauma,chronictrauma)Abnormalityofteeth(centralcusp,invaginatedlingualfossa.),治疗原则,尽量多地保存活髓、尤其是保存活的根尖牙乳头使牙根继续发育完成。,治疗方法,间接牙髓治疗术（二次去腐法）Indirectpulptherapy(Grosscariesremovaltherapy)直接盖髓术DirectPulpCapping冠髓切断术Pulpotomy牙根形成术Rootformation(Apexogenesis),根尖诱导成形术Apexification,Apexogenesis,间接牙髓治疗术（二次去腐法）,Indirectpulptherapy(Grosscariesremovaltherapy),概念,年轻恒牙深龋治疗中，为避免露髓，在近髓处留下少许软化牙本质，并用氢氧化钙制剂等做间接盖髓和临时充填修复处理，待有一定厚度的修复性牙本质形成后，再次打开龋洞，去净残留的腐质后，做永久性充填修复的方法叫间接牙髓治疗术Indirectpulptherapy，或二次去腐法Grosscariesremovaltherapy。,Indirectpulptherapy,拍摄术前X线片；无痛状态下尽可能去除腐质，特别是湿软的细菌侵入层，保护髓角，避免穿髓；操作中注意冷却，避免用高压气枪强力吹干,尽量减少对牙髓的刺激；间接盖髓（常用速硬氢氧化钙制剂）后应严密充填龋洞，避免既发感染；,操作要点,DirectPulpCapping,间接盖髓剂被去除后，可见原残留的腐质颜色变浅，质地变干变硬。待去净腐质后，应再次间接盖髓和严密垫底，方可完成永久性充填。,二次去腐（初步去腐6个月后）,DirectPulpCapping,间接牙髓治疗后牙髓应保持正常活力;修复性牙本质形成速度为14m/day，且在术后48日以后，速度明显降低。3个月左右在X线片上可观察到修复性牙本质层的出现,术后6个月左右，常可观察到连续的有一定厚度的修复性牙本质层;修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗成功的重要指征。,术后复查,直接盖髓术,DirectPulpCapping,DirectPulpCapping,适应症：意外露髓小于1mm；外伤露髓在4-5小时之内。,禁忌症：湿软的腐质未去净而露髓；外伤时间长；有自发痛史。,盖髓剂：氢氧化钙制剂如：Dycal，Life，Alkaliner等,优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。,DirectPulpCapping,DirectPulpCapping,牙髓活力：年轻恒牙的牙髓活力判定不能简单依靠单项指标，如：电活力测无反应时，不能说明牙髓坏死，因为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙的牙髓。应通过综合诊断指标判断（病人主诉，临床检查，X线片等）,术后复查,DirectPulpCapping,牙本质桥：牙本质桥形成只能说明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与外界隔离，并不能说明牙髓是否有炎症，牙髓带有慢性炎症时，亦可形成牙本质桥，特别是在年轻恒牙时期。,术后复查,年轻恒牙冠髓切断术,PulpotomyinPrematurePermanentTeeth,去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，促进牙根继续发育完成。,目的,Pulpotomyinpermanentteeth,如：Dycal，Life，Calvital,和纯氢氧化钙等,优点：强碱性可中和细菌的酸性产物，亦可抑制细菌的生长。,盖髓剂：氢氧化钙制剂,Pulpotomyinpermanentteeth,Pulpotomyinpermanentteeth,无痛无污染直视下牙髓状况再次确诊创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片。盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加压。防微漏充填,操作要点,患牙无不适主诉nosubjectivesymptoms牙齿无叩痛notendernesstopercussion无异常动度noexcessivetoothmobility牙龈无红肿和瘘管noabscessorfistula牙髓有活力pulpsensitivetext,Pulpotomyinpermanentteeth,临床成功指标：,牙根无内外吸收noinnerorexternalrootresorption根分歧和根尖无病变nodeteriorationofboneinperiapicalandb