2016心肺复苏.ppt

上海市浦东新区周浦医院重症医学科,心肺复苏,背景,2015年10月15日，新版美国心脏学会CPR和ECC指南隆重登场,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD544万例。,心脏骤停分类,1心室颤动（VentricularFibrillation）,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2无脉室速（PulselessVentricularTachycardia）,心脏骤停分类,3心搏停顿（Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停分类,4心电机械分离（pulselesselectricalactivity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,心肺复苏术(cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,心肺复苏,主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)3、复苏后治疗（post-cardiacarrestcare，PCAC）,CPR开始的时间CPR成功率1分钟904分钟内606分钟内408分钟内2010分钟内0,心肺复苏术CPR,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤。,原理：胸泵机制，心泵机制心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。,并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸,胸外心脏按压,A：左右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血(心泵机制),B：胸腔内压力的增减，类似心脏挤压(胸泵机制),生存链一分为二,AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系；另一链为院外急救体系。,判断环境安全（一切的前提）识别：发现患者倒地，迅速检查。没有反应并且没有呼吸或呼吸不正常(即仅有濒死喘息)，立即启动紧急反应系统。启动：呼救，启动紧急反应系统。院内强调团队抢救，可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估。,识别,心脏按压,按压时上半身前倾，腕、肘关节伸直，借助上半身的重力进行按压。按压部位：两乳连线的中央胸骨处按压频率：100次-120次/分按压深度：至少5cm，避免超过6cm,CPR的程序,非专业的施救者：应持续实施单纯的胸外心脏按压，至AED拿到或专业施救者赶到。另外，如经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照30次按压给予2次人工呼吸的比例给予人工呼吸。医务人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气。为使胸廓在每次按压后充分回弹，施救者必须避免在按压间隙依靠在患者胸上。,胸外按压的强调事项,去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。,CPR的程序,人工呼吸前注意事项：,开放气道方法（一）,仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直。,CPR的程序,托下颌法抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不常用，适合可疑颈椎骨折者。,开放气道方法（二）,CPR的程序,人工呼吸,每次吹气：2口每次吹气量：见胸部隆起每次吹气时间：至少1秒按压通气比为30:2有高级气道则每6秒钟1次通气,CPR的程序,高质量的心肺复苏的要求,及早进行电击除颤治疗,院内保证在心脏骤停3min内实施电击。采取单次电击方案：一次不成功，继续CPR2分钟。电击波形与能量：双相波能够降低除颤所需能量、减少心肌损伤，提高除颤成功率。故双相首选。双相波首剂：120-200J。从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。,BLS有效指征,触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压紫绀消失，皮肤、黏膜转红出现自主呼吸PETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功瞳孔变小是复苏有效的重要指征,C(circulation)-A(airway)-B(breathing)-D（defibrillation）心脏按压打开气道人工呼吸电击除颤,总结,高级心血管生命支持ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,ALS的主要任务,呼吸支持恢复和维持自主循环建立有效的监测手段药物治疗,Airway建立人工气道,放置口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,气管内插管,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管（首选）。,以简易呼吸器或呼吸机进行更有效的人工呼吸,Breathing人工呼吸,静脉穿刺置管：给予药物和液体；及时采血化验；中心静脉穿刺置管，监测血流动力学，指导治疗；外周（前臂、手、颈外静脉）和中心静脉（颈内、锁骨下、股静脉）穿刺。,Circulation循环支持,心电图：明确心律失常的类型，采取相应的治疗。,呼气末二氧化碳（PETCO2）：判断CPR的效果。能维持PETCO220mmHg表示胸外按压使心排出量明显增加，组织灌注改善。,冠状动脉灌注压(CPP)和有创动脉血压(ABP)：提高胸外心脏按压的有效性，指导复苏期间的药物使用。CPP动脉舒张压(dBP)-中心静脉压(CVP)，维持CPP大于15mmHg。,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)：反映组织氧平衡的重要参数。正常值：7080%，ScvO2大于40%自主循环功能恢复的可能性增大,CPR期间的监测,激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常（arrhythmia）调整酸碱失衡补充体液和电解质,CPR期间的药物治疗,肾上腺素(epinephrine)：提高心肌灌注压，心脏复跳率、脑血流量明显增加。常用量为0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要时35分钟重复注射。血管加压素已经被新版指南除名。利多卡因(lidocaine)：常用量为11.5mg/kg。胺碘酮（Amiodarone）：电除颤难以转复的室颤/无脉室速。成人初始剂量:300mgiv,必要时重复150mgiv。阿托品、碳酸氢钠、钙剂不作为常规用药。,复苏常用药物,主要任务,加强呼吸管理，维持呼吸功能的稳定维持血流动力学稳定多器官功能障碍或衰竭的防治脑复苏,复苏后治疗(PCAC),前提,以最低FiO2维持SpO294%避免高气道压、大潮气量过度通气（RR1012/min，PaCO24045mmHg）头高30，防止脑水肿，误吸,通气/氧合：,循环：,脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素。SBP90mmHg或MAP65mmHg，ScvO270%。液体复苏，保证尿量。容量优化/肾替代治疗。持续12-ECG监测。疑有ACS或AMI尽快干预（PTCA，溶栓）。血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。,具体措施,脑复苏的意义,脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的,脱水、降温和肾上腺皮质激素仍是目前防治急性脑水肿,促进脑血流灌注的有效