低位直肠癌手术方法的选择

低位直肠癌手术方法的选择,低位直肠癌的治疗,手术方法：争论最大手术选择困难,是否保留括约肌,途径经腹直肠癌切除术TME经腹经肛内括约肌切除术经肛门的拖出手术局部切除术经肛门切除经肛手术和内镜切除TEM经骶直肠癌切除术经会阴手术（前路手术APEAR）切断括约肌的直肠癌切除术（后路手术MASSON）,腹腔镜手术、手助腹腔镜、开腹手术,一、经腹直肠癌手术（5-6cm）,直肠癌的DIXON术2.直肠癌TME切除,TME原则,直视下锐性解剖盆筋膜壁层和脏层之间无血管的神圣界面（holyplane）标本直肠系膜完整，肉眼及镜下无环周切缘累及，有无CRM是判断根治手术成功的重要因素肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于45cm辨认、保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经低位结肠(贮袋)与直肠或肛管吻合,TME意义,统一切除范围可比性临床试验（含放化疗效果）的基础降低直肠癌术后局部复发率，并提高患者生存率TME能够增加保肛率可能性增加20%25%Enker保留性功能和膀胱功能显著降低术中骶前出血的发生率,直肠癌术后环周切缘,将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察肿瘤浸润最深处与系膜切除边界的距离，是评价TME手术效果的重要指标1mm被认为是CRM阳性术中系膜切除不足和CRM阳性是术后局部复发的主要原因2mm局部复发率5.8%2mm16%1mm37.6%,合格的TME手术1,标本应该达到以下要求：直肠系膜光滑完整、没有5mm的缺损、横切面上肿瘤环周切缘(CRM)均匀一致无缺损英国对直肠癌病例标本的检测指南要求检查和记录整体标本的完整性、有无系膜缺陷和缺陷部位、保持标本完整性进行固定,避免剪开破坏标本的观察等,合格的TME手术2德国肿瘤学会的要求,要求描述标本系膜的完整性、注明是TME还是PME、注明肿瘤远切缘的距离、圆锥型标本表面性质表面性质分为：完整和光滑、圆周存在缺陷（5mm，5mm）严重缺陷（肉眼可见肌层）、切开或切破肿瘤标本处理：从前面切开标本，但不切到肿瘤部位以保持其完整性固定后的标本依序切成35mm厚的切片，留待做连续切片,合格的TME手术3,判断系膜是否完整的方法:术后经直肠上或肠系膜下动脉注射美兰，完美的TME没有染料的遗漏，否则出现染料的遗漏,二、拖出式直肠癌手术从未广泛接受：技术没简单肛功没改善生存没优势,三、超低位直肠癌,超低位直肠癌的含义界定癌灶下缘距齿状线2cm距肛缘5cm以内的直肠癌,三超低位直肠癌局部切除手术,经肛门局部切除（Transanalexcision，TAE）经内镜显微外科手术（TransanalEndoscopicmicrosurgery，TEM)经骶后切除术即Kraske手术TranscoccygealexcisionMason手术Trans-sphinctericexcision,经肛门直肠癌切除术TransanalexcisionTAE,TAE适应症T1T2期、中高分化直径小于3cm、占肠壁周径小于40%没有淋巴/血管/神经侵犯生存情况T2期5年复发率30%，5年生存率75%,Masson手术,为什么局部切除生存率稍差？,切除不完全低位直肠癌淋巴转移率高22%-34%右侧结肠癌3%8%左侧结肠癌低位直肠癌恶性度较高微卫星稳定性、非整倍体、染色体缺失、P53突变放化疗后局部淋巴结仍然阳性直肠癌完全反应者1/7存在癌阳性的转移淋巴结,局部切除后的失败怎样办？,术中冰冻和石蜡病理学评价分化程度、血管/淋巴管浸润形态学和经验（如癌最边缘细胞分化程度）局切未达根治后即刻根治手术5年生存率94.1%延迟根治手术5年生存率55.5%手术外的其他措施放射治疗化学治疗,三超低位直肠癌内括约肌切除Intersphinctericresection，ISR,Parks设计，最早用于炎症性肠病行Miles手术者的会阴部游离和肛门切除，目的减少会阴部伤口不愈合的发生率1990s，Schiessel等结合结肠-肛管吻合应用于直肠癌的保肛手术不是文献中所谓的“Park”手术,图1：内括约肌全切除术totalISR,内括约肌全切除术,内括约肌部分切除术,三超低位直肠癌内括约肌切除ISR,内括约肌切除术的改进,部分ISR手术,图2：部分ISR手术partialISR图3：保留部分齿状线的部分ISR手术modifiedpartialISR,保留部分齿状线的重要性,齿状线附近的感受器对排便的控制也很重要保留部分齿状线的ISR术后肛门功能明显优于全切除术者（P=0.004）与PartialISR无总体肛门功能的差别但级肛门功能的比例较高（60%:40%）建议如能达到根治，尽可能保留齿状线和内括约肌建议尽量少做内括约肌全切ISR,个人体会如何选择ISR的病人才能达到比较满意的肛门功能,只有一部分病人适于通过这种方式保留括约肌女性患者手术后肛门功能较男性好肿瘤位于后壁或者侧后壁的肛门功能较好吻合后肠管较松弛，能贴住盆壁者较好,三超低位直肠癌AnteriorPerinealPlanEAPPEAR技术,APPEAR手术的个人看法,保肛不比ISR手术低手术操作没有简单暴露不容易手术后并发症高同样需要学习曲线,四APR手术abdominalperinealresection,APR手术的发展：1908年英国的Miles经腹会阴联合切除术美国的Moynihan分别报告了直肠癌的经腹会阴联合切除APR发展成为20世纪初低位直肠癌手术治疗的“金标准”TME出现前，二者的局部复发率都较高,APR手术的临床结果,TME降低了保肛手术的直肠癌的局部复发率，APR局部复发率高和生存率低开始凸显多项大规模调查发现，尽管采用了TME技术，仍然没有改变APR术后局部复发率高和生存率低的状况为什么APR手术后效果差？CRM,APR和LAR的CRM阳性率比较,MarrR,etal.AnnSurg242:74-82,2005SmithJJ,etal.ColorectalDis.2004;6:(Suppl1)13.DanielsI.BrJSurg.2004;6:(Suppl1)27.NagtegaalID,etal.JClinOncol23:9257-9264,2005EriksenMT,etal.BrJSurg2004;91:210216.,环周切缘阳性率较高术中穿孔率较高局部复发率较高五年生存率较低,APR需要改进！,APR（Miles）手术的问题,传统APR技术,柱状APR技术,目的：消除最容易出现肠管穿孔率和CRM阳性率的狭窄腰部Holm（CarolinskaHospital）,柱状APR技术,腹部操作与传统APR的区别1.腹腔内的游离：后方止于尾骨上方侧方和前方位置在男性位于精囊水平下方女性位于子宫颈水平下方2.直肠系膜不从肛提肌解剖分离3.切断左侧结肠做结肠造口，关闭腹腔,腹部手术,柱状APR技术,病人改为俯卧折刀体位会阴切口向上至骶骨下部，向外至肛门外括约肌皮下部的外侧沿肛提肌外侧解剖，到盆侧壁，全部暴露肛提肌不切除或者切除尾骨和骶4-5，切断肛提肌直视下解剖直肠侧壁和前壁,会阴部手术,采用臀大肌皮瓣重建技术关闭盆底,采用臀大肌移植技术的缺点,技术上更复杂Morecomplicatedtechnique手术时间延长Longeroperativetime(1h-2h)增加手术创伤Moretraumatic切口并发症增加Moreincisionalcomplication延长术后康复时间longerrehabilitation,臀大肌移植病人柱状APR术后活动计划,会阴部缺损修复和伤口关闭,PelvicreconstructionusinghADMmesh,柱状切除手术的优点,肿瘤学上更彻底手术方法更简单（不推荐采用臀大肌移植）手术没有增加会阴部切开愈合更好长期的愈后资料,直肠癌与肛门缘的距离的判断,直肠癌的暴露,直肠癌的暴露,术中判断癌远端切缘的距离,谢谢各位同仁！,低位直肠癌的术前放化疗,目前的重要趋势和标准方法NCCN各类指南对生存的影响对复发和转移方式的影响对手术风险的影响对吻合口瘘的影响对结果的评价,MilesvsISR,长期生存,讨论六如何