发热待查的诊断思路和合理治疗

发热待查的诊断思路和合理治疗,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？,经典发热待查的定义,发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,“不明原因发热”的准确定义,FeverofUnkownOrigin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。,发生机制,1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起),外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物,白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素,通过血脑屏障,发热,通过激活白细胞,(不能直接作用于体温调节中枢),产热散热,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,病因与临床分类,1.感染性发热*各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。肿瘤,临床表现,1.发热的分度低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上,热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continuedfever),体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,C,稽留热,1234567891011121314151617天数,2、驰张热（remittentfever),体温常在39以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,驰张热,C,1234567891011121314151617天数,3、间隙热(intermittentfever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间隙热,C,1234567891011121314151617天数,4、波状热(undulantfever),体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,波状热,C,1234567891011121314151617天数,5、不规则热(irregularfever),发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1234567891011121314151617天数,必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,FUO病因构成,发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,表1发热待查的病史线索,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值既要重视又不盲从，应结合临床分析判断,发热待查常见病因分析,一、感染性疾病,结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验,布氏杆菌病,布氏杆菌病又称被波状热，是由布氏杆菌引起的人畜共患的传染病。其临床特点为长期发热、多汗、关节痛、睾丸炎、肝脾肿大等,传染源是患病的羊、牛、猪，病原菌存在于病畜的组织、尿、乳、产道分泌物、羊水，胎盘及羊盖体内。接触受染，也可通过消化、呼吸道传染。人群普遍易感，并可重复感染或慢性化。,一、感染性疾病,伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。,持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值.,一、感染性疾病,败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。,如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现,但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝动脉造影等均有助于早期诊断。,一、感染性疾病,胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,二、肿瘤,淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。,二、肿瘤,恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤,三、结缔组织疾病,系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,三、结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6药物热亚急性甲状腺炎少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4升高呈分离现象，混合性结缔组织病(MCTD),四、其他,肉芽肿性疾病引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎。老年性颞动脉炎：发生于60岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。,伪装热：常见于女性，热程长(可超过6个月)但无消耗性改变：1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。,家族性地中海热:表现为原因不明的间歇性发热，一般从儿童时期开始，除发热外可有腹膜、胸膜浆液性炎症、特征性皮损(痛性红斑)，偶尔有关节痛、头痛等症状。常有自发性缓解和复发交替，发作时白细胞增高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，但亦可见于其他民族如西欧人，无特殊治疗,表2发热待查的最常见的原因,表3引起发热待查的疾病,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要,糖皮质激素的应用,发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,退热剂的应用,退热