生活方式与2型糖尿病的防治

生活方式与2型糖尿病的防治,数个大型临床实验的启示中国2型糖尿病防治指南要求生活方式影响2型糖尿病发生发展的机制强化生活方式干预具体内容:合理饮食适当运动充足夜间睡眠,数个大型临床实验的启示,大庆糖尿病预防研究芬兰的DPS研究(DiabetesPreventionStudy)美国的DPP研究(DiabetesPreventionProgram)中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究,大庆糖尿病预防研究,1986年，大庆糖尿病预防研究开始，当时世界上尚无研究可证明糖尿病能否被预防。由已故著名糖尿病专家潘孝仁教授倡导和开创的大庆糖尿病预防研究是中国人对全世界糖尿病预防的重大贡献。当时中国的糖尿病患病率不到1。当时中国大庆地区石油工业蓬勃发展，人民生活水平远高于全国平均水平，肥胖者日益增加，潘孝仁教授便预见到糖尿病预防不仅在西方国家已迫在眉睫，在中国也必将出现糖尿病的流行，于是果断地开始了为期6年的大庆糖尿病预防研究。,研究方法：在大庆的33家诊所筛查了110660人，有577例IGT患者被随机纳入了研究，分别进入对照组或生活方式干预组(接受饮食、运动或饮食加运动的干预)。在接下来的6年中，每两年评估一次这些IGT患者的糖尿病发生情况，截至1992年结束。中等强度的生活方式干预，不鼓励做强烈运动。饮食干预组提倡中国的传统饮食，对于不肥胖糖尿病前期人群保障摄入热量30cal/kg.d，饮食上仅限制糖和酒的摄入，肥胖者在此基础上鼓励逐步减肥(每月减0.51.0Kg，直至达标准体重)，饮食结构要合理。运动干预组鼓励至少每天散步O.5h或做相似能量消耗的运动，比如走路、跑步、打球、游泳、跳舞、打太极拳等。饮食和运动联合治疗组需要兼顾上述方式。,研究结果(1)：,31,43.8,饮食控制,42,46,危险下降(%),46.0,41.1,67.7,6年糖尿病累积发病危险(%),饮食+运动,运动锻炼,对照,DiabetesCare1997;20:53744.,在干预期内，与对照组相比，综合生活方式干预组糖尿病发生率降低51。,研究结果(2)：,但是，仍然有相当数量的IGT人群对这种干预方式反应不佳。为明确这一问题，人们进一步分析了胰岛素抵抗和胰岛素分泌作为预测生活方式干预有效性指标的可能性。将其中284名在干预前后测定了血浆胰岛素水平的IGT个体以基线胰岛素敏感性指数中位数进行分层分析。结果发现：在对照组，胰岛素抵抗严重组的糖尿病发病率为16.3，胰岛素抵抗较轻组为14。饮食运动干预使IGT者的糖尿病发病率较对照组显著下降，但在胰岛素抵抗严重组仅下降29(11.6：16.3)，明显低于胰岛素抵抗较轻组的44(7.8：14)。,研究结果(2)：,再以胰岛素敏感性指数和胰岛素分泌指数中位数将研究对象分为4组：即敏感性较好和胰岛素分泌较高组(组1)、敏感性较好和胰岛素分泌较低组(组2)、敏感性较差和胰岛素分泌较高组(组3)、敏感性较差和胰岛素分泌较低组(组4)。结果发现：干预治疗使组1的糖尿病发病率下降49，使组4的糖尿病发病率降低27。组4干预治疗后糖尿病的发病率仍达12.1，几乎与未干预组的糖尿病发病率(13)相同。这一研究结果提示，在中国胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损都是2型糖尿病的危险因素，但胰岛素抵抗起主要作用。在胰岛素抵抗程度较高的IGT个体中，单纯生活方式改变的预防效果不佳，可能需要辅助其他的干预方法，如药物干预。,研究结果(3)：,而且，大庆糖尿病前瞻性研究还有一个未被大家注意但却极为重要的结果，那就是显示中国糖耐量受损(IGT)人群向2型糖尿病迈进的速度很快，甚至快于美国人。大庆研究和美国DPP研究的IGT人群糖负荷后2h血糖水平均值都是160mgdl，但中国IGT人群的糖尿病发病率在体重指数(BMI)为22.4kgm2和27.5kgm2者分别为13.3和17.2，而美国IGT人群中BMI为34.2kgm2者发病率仅为11.1。说明中国的IGT人群胰岛分泌功能更差。,1986年1992年大庆研究结果迅即在国际糖尿病界引起巨大反响，国外著名学者认为：大庆研究首次证明生活方式干预可以在高危人群成功的预防糖尿病，这将对糖尿病预防产生不可估量的影响。但是因为西方人比中国人更胖，人群体力活动更少，强化生活方式干预在西方人群能否预防糖尿病尚难肯定。因此，以中国大庆研究的生活方式干预作为主要依据，他们组织了著名的美国DPP和芬兰DPS研究。,芬兰的DPS研究(DiabetesPreventionStudy),研究目的：观察生活方式干预能否预防糖尿病发生；观察生活方式干预对脂质代谢的影响；人们坚持强化生活方式的可能性；,研究方法：纳入522名IGT患者，随机分为对照组和生活方式干预组，每年做一次OGTT，若达到糖尿病诊断标准还需重复一次OGTT。生活方式干预组予以一对一的生活指导，控制脂肪(30%)、饱和脂肪酸(10%)摄入，增加膳食纤维摄入(15g/1000kcal)和运动（至少30分钟/天），以减轻体重至少5。平均随访时间3.2年。,(P0.001),研究结果：,体重减轻,(P60岁或BMI35kg/m2的人群效果差,中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDaQingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS),研究目的旨在评估强化生活方式干预对糖尿病、糖尿病相关的大血管和微血管发生风险以及死亡是否有长期的影响。,中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDaQingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS),研究方法在1986-1992年，将来自大庆33个诊所的577名糖耐量低减者作为研究对象，将其随机分配到对照组和三个干预组(饮食、运动和饮食加运动组)。在1992年，受试者被告知了经过6年的干预结果，并要求他们继续接受常规的医疗。主要终点包括糖尿病、心血管疾病(CVD)和死亡。在积极干预期间(1986-1992)，每隔2年和随访结束时(2006)都要对受试者做口服糖耐量试验。特点：该研究随访了20年之久(1986-2006)。,中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDaQingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS),研究结果：（1）糖尿病前期IGT名符其实的高危人群1986-2006年，仅有血糖轻度升高的IGT人群未进行干预的对照组中93已发生糖尿病，表明如不进行干预他们几乎毫无例外的都要变为糖尿病患者。这20年间对照组的17已死于心脑血管疾病，另有12死于其他疾病，合计29的人已经死亡，此外44的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。令人担忧的是这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。研究表明尽管还未达到糖尿病，尽管仅有轻微血糖升高，这一人群已经是名符其实的糖尿病高危人群，如果不进行干预几乎不可避免的都会变成糖尿病。不仅如此，他们还是心血管疾病和死亡的高危人群。,中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDaQingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS),研究结果：（2）糖尿病预防这项大型研究证明：仅仅进行了6年的生活方式干预，在20年后仍可见在干预组糖尿病发生率有43的下降。糖尿病发生率干预组为7100人年，对照组为11100人年；全组发生糖尿病时间平均可以推迟3.6年。表明为期6年的生活方式干预可以大大降低IGT患者发生2型糖尿病的概率，强烈提示生活方式干预预防糖尿病的作用是长期而持久的。,中国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究(ChinaDaQingDiabetesPreventionOutcomeStudy，CDQDPOS),研究结果：（3）糖尿病预防与心血管事件和死亡这项研究首次在全世界报告了糖尿病预防对心血管事件及死亡的影响。19862006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25)已经死亡，其中约半数(68142)死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管疾病死亡比对照组降低34，全因死亡降低19。两组的年全因死亡分别为1.2100人年和1.5100人年，心血管疾病病死率分别为o.6100人年和o.9100人年。这些数据显示心血管死亡有明显降低的趋势，尽管因为研究的样本量较少、结果未达到统计学差异，但是它已经在全世界范围唤起人们对糖尿病预防对心血管疾病和死亡影响的关注。,三项研究的意义（1）：,我国大庆研究显示，生活方式干预可降低糖尿病发病率51%。芬兰DPS研究采用了较大庆研究更严格的生活方式干预，证明生活方式干预可降低糖尿病发病率58%。美国DPP研究考察采用二甲双胍和改变生活方式来预防糖尿病的效果，显示生活方式干预组的人转化为糖尿病的风险降低58，而服用二甲双胍的一组降低31。这两项研究进一步验证了大庆研究关于生活方式干预能在高危人群(IGT)中有效预防糖尿病的结论。三项研究成为生活方式干预能够预防糖尿病的里程碑。,三项研究的意义（2）：,三大研究显示，生活方式干预的效果更好，尤其在BMI35kgm2或在年龄大于60岁组远好于二甲双胍，但在严重肥胖者中的效果略逊于二甲双胍。而二甲双胍对年轻肥胖者更有效。生活方式干预预防糖尿病的作用是跨越国家、种族、年龄、性别的，对肥胖或非肥胖患者均适用，适用于发展中国家也适用于发达国家。芬兰糖尿病预防研究3年随访的结果显示这种干预在强化干预停止后3年还在起作用。中国大庆研究则首次证明这种预防作用至少可延续到强化干预停止后14年。,三项研究的意义（3）：,大庆研究最为惊人之处是20年后对照组中有93的受试者发生了糖尿病。尽管干预组80最终也发生了糖尿病，但是他们被推迟了(3.6年)。这些发现突显一线内科医师要不懈努力尽早发现糖耐量减低者并在这一阶段给以强化干预。此外，虽然大庆研究尚没有足够的把握度证明生活方式干预能降低心血管事件或死亡，但是它显示了与以往药物干预研究同样的趋势，即延缓糖耐量减低进展为糖尿病可能，改善心血管疾病的后果。生活方式干预应更早开始，在血糖水平还正常时就开始，以真正得以早期预防糖尿病和它的主要后果心血管疾病。由此，高危人群和一般人群都应采取相应的干预策略。,中国2型糖尿病防治指南要求,2型糖尿病的一级预防2型糖尿病的一级预防是预防2型糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识，包括2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展2型糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低2型糖尿病的发病率。,糖尿病前期人群的筛查：筛查方法：推荐应用OGTT，进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。重点筛查人群为年龄45岁者，特别是45岁伴超重（BMI24kg/m2）者。若筛查结果正常，3年后重复检查。,年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖（BMI28kg/m2）；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；有高血压（血压140/90mmHg）；HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG250mg/dL（2.75mmol/L）；有糖耐量受损及（或）空腹血糖受损史亦应进行OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查。,建议IGT、IFG患者合理饮食、增加运动和减轻体重，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是：1）使BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少57%；2）至少减少每日总热量400500cal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；4）体力活动增加到250300分钟/周。,药物干预预防2型糖尿病高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预。有证据表明二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮和减肥药奥利司他都可以降低糖尿病前期人群2型糖尿病的发生危险性。,2009年ADA糖尿病治疗指南关于糖尿病的一级预防建议在2型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（降低7%）和规律的体力活动（每周150min的中等体力活动）以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制。2型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每千卡热量含14g纤维的标准，谷类摄取量需占食物总量的一半以上。,生活方式影响2型糖尿病发生发展的机制,在长期进化过程中人类已经形成“日出而作，日落而息”的生物节律，人体生物钟在下丘脑视交叉上核，以满足机体在不同状态下（安静和活动）的能量需要。但是进入现代工业社会以后，人类的生活方式发生了巨大改变：丰富的食物使得人们一天到晚都在进食，体力活动减少，夜间活动增多。生活方式的改变影响了神经系统，尤其自主神经系统功能紊乱，导致了2型糖尿病及其并发症的发生。一个前瞻性的队列研究(8,000patients,1987-1998)显示：自主神经功能紊乱是发生2型糖尿病的独立危险因子。,大脑通过神经元和激素这2条途径保持机体内环境和外环境的平衡，适应从安静到活动，从活动到安静状态的改变，自主神经系统协调二者功能。例如：早晨起床之前，皮质醇分泌增多，血糖升高，以满足机体活动状态的需要，这就是我们熟知的“黎明现象”。自主神经系统通过作用于下丘脑调节TRH释放以及调节肝糖输出，来调节黎明现象。,自主神经系统包含2个部分：交感神经，使人体适应活动状态迷走神经，使人体适应安静状态例如：活动状态下，交感神经兴奋性升高，心率增快，血压升高安静状态下，迷走神经兴奋性升高，心率减慢，血压降低,但是，在身体不同部位，自主神经系统的调节方式是不同的。例如：在活动状态下，与活动有关部位交感神经兴奋性升高以满足机体对血流量和氧气的需求，而消化吸收部位功能降低。因此，对这两个部位血管的调节是相反的。人们发现皮下脂肪和内脏脂肪里自主神经系统的运动神经元是不一样的，为身体不同部位自主神经系统不同的调节方式提供了解剖学证据。因此，在解剖功能上自主神经系统至少可以分为腹部，胸部和运动部位两个部分。,饮食不规律，夜间进食/活动，睡眠减少都可以破坏下丘脑视交叉上核的生物钟节律，导致交感神经兴奋性增加，内分泌异常，胰岛素分泌节律改变/敏感性降低，血压的昼夜节律消失，心率增快/血管收缩/钠潴留，出现糖尿病和心血管疾病。在长期进化过程中人类形成了“节俭基因”以有效利用能量，现代生活方式的改变使得能量摄入过多，在节俭基因作用下脂肪合成增多，导致胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生。,FIG.1.Modelofthemetabolicsyndromecausedbyacentralnervousderegulation.ThedisturbedoutputofthebiologicalclockeffectstheselectivebalanceoftheANSindifferentpartsofthebody.Intheintra-abdominalcompartment,theANSisshiftedinfavoroftheparasympatheticbranch(blue),resultinginincreasedinsulinsecretionandgrowthofintra-abdominalfattissuecomparedwithnormalvalues(grey).Contrarily,inthethoraxandmovementcompartmentthesympatheticbranch(red)prevails,leadingtohighbloodpressureandimpairedglucoseuptakebythemusclecomparedwithnormalvalues.Inthismodel,thesymptomsofthemetabolicsyndromearetheresultandnotthecauseofthedisease.,生活方式影响2型糖尿病发生发展的机制,自主神经系统功能失衡以及节律改变是糖尿病及大血管病变的重要原因,与昼夜循环一致的活动/休息节律,生活方式的改变,“环境的突变”,自主神经系统(ANS),饮食,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。目标提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻510%。获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压,糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%