癌性疼痛的评估与治疗

癌性疼痛的评估与治疗,癌性疼痛的筛查与评估疼痛的基础知识癌性疼痛的筛查与评估方法癌性疼痛治疗癌性疼痛的药物治疗方法长期处方临时处方,一、疼痛的基础知识,疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和和情感体验疼痛包括两部分：疼痛的感觉疼痛的感受,疼痛的机理,疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制,急性疼痛向亚急性疼痛的迁移仍属于疼痛感受的量变过程亚急性疼痛向慢性疼痛的转变则属于疼痛感受的质变过程,伤害感受性疼痛有害刺激激活伤害感受器是神经系统的正常反应和功能神经病理性疼痛神经系统损伤或重塑神经系统结构或功能异常,慢性疼痛的机制,国际疼痛学会(IASP)定义为“周围或中枢系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛”神经病理性疼痛为最常见最难治的慢性疼痛,神经病理性疼痛(neuropathicpain,NP),Neurotropin,神经性疼痛的症状,(与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)持续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)在皮肤麻木区感到疼痛(很难受),(与刺激有关,在检查期间引出)痛觉超敏(Allodynia)对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)对疼痛剌激反应增高或持久剧痛,癌性疼痛急性疼痛和慢性疼痛主要是慢性疼痛癌性疼痛的机制感受伤害性疼痛神经病理性疼痛,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关8.2%,由癌症本身引起78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌性疼痛的临床表现,所有癌症患者就诊时询问有无疼痛没有疼痛者，每次就诊时询问有无疼痛出现疼痛者进入癌性疼痛的评估与诊疗程序,癌性疼痛的筛查与评估,疼痛评估应当包括：疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位疼痛程度，VAS或数字评分；静息，活动，目前，以前，最轻和最重疼痛性质疼痛的特点，规律，时限疼痛的伴发症状疼痛加重或减轻的因素疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情病人对疼痛的反应，焦虑，抑郁，求医心情,定期与随时当前、最重、最轻、静息、活动治疗前后,癌性疼痛的评估,二、癌性疼痛治疗处方,药物是治疗癌性疼痛的主要方法,第一阶梯,第二阶梯,第三阶梯,对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II,可待因、曲马多、羟考酮对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II,羟考酮、吗啡、芬太尼对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲马多,辅助镇痛药物,轻度疼痛(VAS7),美国NCCN成人癌痛临床实践指南,欧洲ESMO癌痛治疗临床实践指南,癌性疼痛指南的基本原则,癌痛,癌性疼痛-阿片类药物,阿片类药物一定要个体化用药,阿片类药物治疗癌痛必不可少,阿片类药物经过广泛深入的研究,阿片类药物长期应用无器官毒性,阿片类药物最生理，无封顶效应,阿片类药物剂型丰富，应用方便,阿片类药物直接镇痛，副作用小,药物治疗原则,综合治疗最大的镇痛效果最小的副作用最大限度减少病人的负担最大限度提高病人生活质量,癌性疼痛治疗的处方（治疗方法与方案）处方的职责和意义处方的一般项目处方的内容阿片类药物的处方辅助镇痛药物的处方防治副作用的药物处方,控缓制剂15天量即释剂7天量注射剂3天量每次用量按照患者的需要,阿片类药物的处方,一、阿片类药物的处方长期用药：控缓释剂临时用药：即释剂二、辅助镇痛药物的处方抗惊厥、抗抑郁、抗焦虑解痉、镇静、麻醉性镇痛药三、防治副作用药物处方缓泻药物、抗恶心、呕吐其他副作用防治药物,癌性疼痛治疗的处方,首选口服次选其他途径不选肌肉注射,创伤性最低最简便最安全,给药途径的选择,药物滴定维持治疗剂量调整,阿片类药物治疗癌性疼痛,常用的滴定方法,初次给予小剂量阿片类药物的控缓释剂如疼痛控制不够理想，及时肌注或口服吗啡24小时后，计算出吗啡的总量，换算成控缓释剂型的等效剂量为第二天的给药剂量,临床实际应用方法小剂量开始，逐渐加量直至最大最佳剂量和效果，最小副作用硫酸吗啡控释片盐酸羟考酮缓释片,应用阿片类药物控缓制剂联合应用镇痛辅助药物副作用防治药物,癌性疼痛治疗的维持,最佳剂量与个体化用药效果稳定维持原剂量和方法疼痛变化及时增减剂量副作用明显，调整剂量或更换途径,阿片类药物的剂量调整,剂量不足给药时间混乱药物轮换随意，剂量转换不准确同时使用两种或以上的阿片类药物剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量药物副作用限制用药患者合并症限制用药,癌性疼痛治疗中常见问题,总结,中度以上癌性疼痛尽早和足量应用阿片类药物治疗仔细滴定，有效维持，及时调整，