β阻滞剂治疗心力衰竭

.,受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用,韦丙奇国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心心衰监护病房2017年5月,.,内容提要,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从“禁忌症”到“适应症”,.,CIBIS-IILancet1999年;353:9-13LVEF35%，NYHA心功能-级，稳定6周MERIT-HFLancet1999年;353:2001-07LVEF40%，NYHA心功能-级，静息时心率大于68次/分，标准治疗下稳定2周COPERNICUSNEnglJMed2001;344:1651-8LVEF25%，NYHA-级的慢性收缩性心衰,受体阻滞剂治疗心力衰竭的里程碑3个大规模临床研究,.,受体阻滞剂在慢性收缩性心衰患者提高生存率、降低总死亡率,比索洛尔,美托洛尔,卡维地洛,在应用ACEI/ARB和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率,.,-受体阻滞剂降低慢性收缩性心衰的猝死率,ThethreelandmarktrialsonbetablockersinCHF,.,国内外心力衰竭指南一致推荐,除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，受体阻滞剂用于所有有症状的,LVEF40%的心力衰竭患者（1A）受体阻滞剂长期治疗，可以降低慢性收缩性患者的住院率，提高生存率，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）,.,-受体阻滞剂1988的诺贝尔医学奖,“-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,.,.,抗心律失常药物分类,.,心绞痛及心肌梗死药物治疗,心肌耗氧,交感神经兴奋,剪切应力增大,血小板聚集,斑块破溃,冠状动脉收缩,血栓形成,不稳定型心绞痛,受体阻滞剂,阿司匹林,硝酸酯类,心肌梗死,抗凝、溶栓,钙拮抗剂,冠状动脉粥样硬化狭窄,他汀类,.,11,受体阻滞剂降低AMI的心血管死亡风险,FirstInternationalStudyofInfarctSurvivalCollaborativeGroup.Lancet.1986;2:57-66.,.,12,美托洛尔显著降低AMI再梗风险,Circulation.1991;83:422-437.,.,13,受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的死亡风险,GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.,.,-受体阻滞剂发展史,1894年-发现肾上腺，肾上腺激素1948年-Ahlquist发现和受体1958年-发现受体阻滞剂1962年-pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰1964年-心得安(propranolol)，治疗心绞痛和高血压1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病1988年诺贝尔奖发明者英国JamesBlack爵士2000年开始应用于心力衰竭的治疗2004年-欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识,.,内容提要,受体阻滞剂发挥心脏保护作用的机制,.,1.交感神经中枢：延髓、丘脑及脊髓胸腰段侧角,通过白交通支进入交感神经节。2.交感神经节的特征：多数交感神经节距效应装置远，因此，节前纤维短，节后纤维长。3.交感神经末梢,交感神经系统的组成,.,A.分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。B.反应广泛弥散：交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相反，反应局限（1:1接替）C.活动广泛：交感神经活动往往不会只波及个别神经，而是整个系统参加。D.反应选择性：各部位交感活动有差别。例：失血后10分钟内，交感兴奋，心脏活动增强，腹腔内血管收缩，其它反应不明显。E.持久性：植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。,交感神经系统末梢的分布,.,右侧交感神经：支配心脏右侧和心室前壁左侧交感神经：支配心脏左侧和心室后壁,交感神经末梢在心脏的分布,.,受体介导的生理作用,.,.,按“交感神经系统的活性高低”分类：1.交感兴奋：血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加2.交感过度激活：心血管疾病3.交感风暴：反复发作恶性心律失常，导致猝死按“交感神经激活的时间快慢”分类：1.急性：快速心律失常、急性冠脉综合征（ACS）2.慢性：心衰、高血压,交感神经系统的激活状态,.,交感神经过度激活与心血管疾病,交感神经-肾上腺系统：儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）交感神经过度激活的有害作用：引起和加重高血压诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、急性心肌梗死），心律失常、猝死长期作用引起心肌重构，促使心衰发生发展,.,-受体阻滞剂对心血管的保护作用,降低交感神经张力降低儿茶酚胺的心脏毒性抑制交感神经活性增高与RAAS间的相互作用降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力缓解心肌缺血减少心肌耗氧冠脉血流重分配减少心律失常包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速提高心室颤动阈值，降低猝死危险,ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004,.,-受体阻滞剂在心血管病的应用,FDA批准的适应症,冠心病（心绞痛、心肌梗死）高血压心力衰竭快速心律失常肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCD,其他临床适应症,主动脉夹层动脉瘤QT延长综合症：改善症状，降低SCD二尖瓣狭窄冠脉肌桥：改善症状儿茶酚胺增多型室速：降低SCD,.,内容提要,如何在心力衰竭患者用好受体阻滞剂心力衰竭患者受体阻滞剂的使用时机,.,心衰的自然病程（AHA心衰分期）,A期各种危险因素高血压糖尿病高血脂风湿热,B期危险因素+心脏损害无心衰症状心肌梗死、心脏扩大、心肌肥厚、LVEF,C期危险因素+心脏损害+心衰症状+治疗有效,D期晚期心衰常规治疗难以控制需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植,NYHA级,NYHA、级,器质性心脏病,NYHA级,临床心衰阶段,.,急性和慢性心力衰竭,心力衰竭：心脏结构和功能的异常，各种合并症一组典型的症状：气短、乏力、水肿一组典型的体征：颈静脉充盈、肺部湿性啰音等急性心力衰竭：指心力衰竭症状、体征的急性发生或原有心力衰竭症状和体征的急性加重，是一种威胁生命的状态，需要及时的医疗。慢性心力衰竭：急性心衰稳定后，或逐渐发生的慢性心脏病如风心病、心肌病等合并的心力衰竭，主要表现劳动能力下降，但有急性加重和猝死危险。,.,急性心力衰竭的基本病因,1.急性冠脉综合征：急性心肌梗死或心肌缺血及机械并发症2.急性心肌病变：心肌收缩功能降低(1)急性重症心肌炎；(2)围生期心肌病；(3)理化因素所致的心肌损伤与坏死2.急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或外伤所致3.急性体循环或肺循环压力负荷过高：如高血压急症、急性肺动脉栓塞4.急性左室舒张性心衰：老年人，女性多于男性，诱因5.慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心梗等，常有诱因6.慢性心衰的急性加重：常有诱因7.急性心包病变,.,急性心力衰竭的诱因,1.生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒2.医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰当应用有负性肌力作用的药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等、各种心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时)3.心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等,4.其它系统疾病的影响：（1）各种感染，尤其肺炎（2）肺栓塞（3）支气管哮喘发作（4）严重颅脑损害（5）甲状腺功能亢进危象（6）严重贫血（7）嗜铬细胞瘤（8）肾功能不全5.妊娠和分娩,.,急性心力衰竭的病理生理,1、血流动力学异常,2、神经内分泌激活,3、钠水潴留的表现,心输出量下降，组织器官的血流供应减少？回心血流受限，组织器官的淤血水肿？特别是：肺淤血/水肿,Schrier,R.W.etal.:N.Engl.J.Med.,341(8),577-585,1999,.,急性心力衰竭的病情分析要点,1.血流动力学状态和末梢循环：是否低血压/休克2.呼吸困难程度和是否缺氧：型或型呼吸衰竭3.心电学稳定性：室速/室颤、严重缓慢心律失常的危险4.内环境的稳定性：电解质紊乱和酸碱平衡失调5.临床合并症：COPD、肾功能不全、肝功能异常、贫血、大量胸腔积液、中大量心包积液、大量腹腔积液、严重感染、心律失常、肺栓塞、糖尿病等6.基础心脏病的特点及变化：如急性心肌缺血、急性心肌梗死的机械并发症、急性瓣膜病变等,.,心源性休克,1.定义：在合适的循环充盈状态下所发生的低血压伴低灌注。2.发病基础：左心衰、右心衰或全心衰的严重状态3.持续低血压：收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。4.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。5.低氧血症和代谢性酸中毒6.血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心室心肌梗死所致右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg,.,急性左心衰：严重时急性肺水肿,发病基础：各种左心受累为主的心脏病临床表现：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音或伴哮鸣音。胸片特点：双肺渗出性模糊影血气：合并型或型呼吸衰竭代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒,.,急性右心衰,发病基础：各种右心受累为主的心脏病临床表现：突发的或逐渐加重的严重呼吸困难、平卧时症状轻，翻身或坐起时气短加重，呼吸频率快，可达3050次/min；伴或不伴咳嗽咳痰；听诊心率快，可有P2亢进；两肺听诊可正常、或有哮鸣音、捻发音、湿性罗音。胸片特点：与是否合并肺部病变有关血气：合并型或型呼吸衰竭,.,一、呼吸机的基本原理和通气模式选择,呼吸机的基本结构示意图：,急性心力衰竭的综合治疗,.,急性左心衰的药物治疗,急性肺水肿的救治流程,.,急性肺水肿的救治流程,应用无扩血管作用的正性肌力药或升压药机械循环支持,常规吸氧无效时无创呼吸机或有创呼吸机,留置导尿管增加利尿剂剂量血液滤过,重新评估患者的状况,SpO290%,sBP85mmHg,尿量20ml/h,治疗效果,急性左心衰的器械支持治疗,.,急性心衰的治疗转归,死亡：住院死亡率4%以上病情缓解，转变为慢性心衰治愈：病情完全缓解,.,慢性心衰的主要类型,慢性收缩性心衰（又称HFrEF）：以UCG所测LVEF40%为标准冠心病心肌梗死后心脏扩大扩张型心肌病高血压病心脏扩大瓣膜病术后心脏扩大慢性舒张性心衰（又称HFpEF）：LVEF50%EF处于中间水平的心衰（HFmEF）LVEF40-50%慢性瓣膜性心脏病：瓣膜狭窄和（或）关闭不全其它器质性心脏病：先天性心脏病；慢性肺心病,.,慢性收缩性心衰的基本病理改变,心室重构：心肌细胞肥大、调亡、心肌细胞间质增生,.,心室重构的神经内分泌机制,神经内分泌的长期过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)交感神经-肾上腺素系统神经内分泌拮抗剂的长期治疗可以逆转心室重构,.,慢性收缩性心衰的规范化药物治疗（2012-2016ESC心衰指南）,抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代,.,心室重构举例（一例酒精性心肌病的UCG改变）,.,慢性收缩性心衰药物治疗“五要点”,应用利尿剂,ACEI(或ARB)或受体阻滞剂,尽快使两药联用形成“黄金搭档”,加用醛固酮拮抗剂尽早形成“金三角”,加用伊伐布雷定,中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.,地高辛0.125-0.25mg/日，在合并房颤且心率快时可较大剂量,.,受体阻滞剂改善心衰预后的机制逆转心肌重构,改善左室结构和功能，缩小左室容量，增加LVEF降低心率，延长舒张期和冠脉灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢上调受体密度和亲和力减少氧化应激抗心律失常的作用,.,患者、16岁、男性，心衰半年，左室86mm，LVEF20%治疗药物：地高辛0.125mgqd比索洛尔1.25mgqd2.5mgqd5mgqd10mgqd卡托普利3.125mgbid胺碘酮200mgqd200mgqod停用螺内酯20mgqd托拉塞米20mgqd氯化钾缓释片1.0tid盐酸曲美他嗪片20mgtid,心室重构的逆转举例（一例扩张型心肌病）,.,2012年1月,2012年7月,2012年1月,2011年2月,2010年7月,.,超声心动演变,.,2010-7-12011-2-142012-7-3,.,受体阻滞剂在心肌梗死后左心室收缩功能不全或症状性心衰的患者，长期阻滞剂治疗以降低病死率（1B）推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔(nebivolol)用于心力衰竭治疗(1A）,ESC心力衰竭指南(2005),.,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗受体阻滞剂减少心力衰竭患者的猝死（1A）在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（IIa,C）,ESC心力衰竭指南（2005）,.,阻滞剂治疗慢性心力衰竭（ESC共识）,症状稳定、LVEF降低、NYHAIIIV级IA无症状，有心梗史、左室收缩功能不全IA无症状，无心梗史、左室收缩功能不全IB慢性心衰，LVEF不低者，为了降低心率IIaCAMI后急性心力衰竭IIaB慢性心衰急性失代偿后病情稳定者IA,EuropeanHeartJournal(2004)25,13411362,.,内容提要,受体阻滞剂在心力衰竭中的使用方法,.,如何用好受体阻滞剂,掌握禁忌症：血压低（收缩压低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘等注意不良反应：血压低、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞具体用法：从初始剂量开始，用滴定的方法，每2-3周逐步增加剂量，直至“目标剂量”或“最大耐受量”，以最大剂量维持,.,从2007到2014：中国心衰指南阻滞剂在慢性收缩性心衰的使用方法,以“目标剂量”或“最大耐受量”长期维持目标剂量：心衰指南的推荐剂量美托洛尔普通片：50mgtid美托洛尔控释制剂：190mgqd卡维地洛：50mgbid比索洛尔：10mgqd最大耐受量：血压、心率和症状可以耐受的最大剂量血压不低于90/60mmHg、静息心率55-60次/分,.,受体阻滞剂的剂量和用法,.,低血压：多在首剂或加量的24-48小时内出现，先停其他扩血管药。液体潴留和心衰恶化：一般在干体重时加量，监测体重，若3天内增加2kg，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每2-4天减量一次。心动过缓和房室传导阻滞：如心率55次/分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量,受体阻滞剂应用时的监测项目,.,内容提要,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,.,2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南,在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，静脉注射美托洛尔或艾司洛尔。（b，C）然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力