产科全身麻醉的应用与管理

产科全麻的应用与管理,广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣,广东省妇产医院广东省儿童医院,全国儿科麻醉培训基地全国产科麻醉培训基地,产科麻醉方式现状,国外：产科全麻比例下降椎管内麻醉比例增加,国内：产科全麻比例增加椎管内麻醉比例下降,Anaesthesia,2003,国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降,剖宫产率,产科全麻在急诊手术中所占比例较大,IntJObstetAnesth,2011,中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加,2011年WTO：中国剖宫产率46.5%，全球最高省妇幼剖宫产率：50.31%全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10%危急重孕产妇增多,省妇幼剖宫产麻醉方式分布,产科全麻风险,死亡误吸困难气道术中知晓,产妇,新生儿,低Apgar评分,SandraLesage,JCanAnesth,2014,误吸,产妇胃食管返流的风险增加-喷门角度改变、食管括约肌张力下降全麻剖宫产误吸发生率0.0625%，继发产妇死亡率0.00125%,CurrOpinAnaesthesiol,2000,SchneckH,SchellerM,误吸防范,术前禁食+服用抑酸剂不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量考虑使用胃管然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性,BMJ,2009,困难气道,产妇困难气道风险增加-缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿.全麻剖宫产发生插管困难概率1%6%，插管失败概率0.1%0.6%,是非产科手术的8倍,AnaesthesiolClin,2008,GoldszmidthE,困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因,Anesthesiology,1997,产科全麻困难气道处理流程,喉罩在产科的使用,不是首选建议用于建立紧急气道应注意胃内容物返流,Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067cases,LMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusers,HanTH,etal,CanJAnesth,2001,CanJAnesth,2012,LMA在产科困难气道中的应用价值,1960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26%1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1%2000s.，术中知晓发生率0.1%0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰）,术中知晓,AnesthAnalg,2009,预防术中知晓,警惕药物和设备的错误麻醉深度监测（BIS0.8MAC出胎后给予阿片类药物出胎后考虑给予苯二氮唑类药物,KayRobins,AnesthAnalg,2009,新生儿：1min低Apgar评分5min后无区别,JournalofPregnancy,2014,产妇死亡,美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000麻醉相关产妇死亡率：全麻椎管内麻醉1991-2002与1979-1990相比：全麻剖宫产死亡率下降60%,Hawkinsetal.ObstetGynecol,2011,急诊产科全麻患者多为危重症产妇44.4%产妇术后需转至CCU，需要更多生命支持,GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIVpatientswithneurologicandcardiacdisease,总体而言，母/胎死亡率：全麻椎管内麻醉,JournalofPregnancy,2014,产科全麻用药安全,影响药物透过胎盘的因素,血浆蛋白结合率脂溶性解离程度,分子量子宫血流灌注胎盘对药物的代谢,几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化）,麻醉药物的胎盘转运,静脉麻醉药硫喷妥钠,Miller麻醉学中的标准产科全麻诱导药物-硫喷妥钠45mg/kg+琥珀胆碱11.5mg/kg全麻诱导剂量47mg/kg，对新生儿无明显影响大剂量对新生儿有抑制,美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物不影响宫缩快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除检测乳汁中含量极微推荐诱导剂量：22.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kgh大剂量对胎儿有抑制作用：2.5mg,静脉麻醉药丙泊酚,丙泊酚问世硫喷妥钠面临挑战,IntJObstetAnesth,2013,推荐诱导剂量11.5mg/kg，对胎儿没有明显影响大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用术后谵妄,静脉麻醉药氯胺酮,推荐诱导剂量：0.20.3mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇,静脉麻醉药依托咪酯,氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫缩，不宜用笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制异氟醚：剂量相关性的母胎抑制，0.5-1%时较安全,吸入性醉药,吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加,吸入麻醉药七氟醚,诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小麻醉维持：0.81MAC预防术中知晓，0.8MAC一般认为：1MAC对子宫收缩抑制较小目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持,阿片类药物瑞芬太尼,诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积可有效抑制全麻应激反应预防术中知晓诱导剂量1g/kg，维持剂量0.10.2g/kgmin，对胎儿影响小大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直,ED50：0.59g/kgED95：1.34g/kg,IntJObstetAnesth2013,芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少,肌肉松弛剂,临床剂量安全（去极化肌松药+非去极化肌松药）各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响,产科全麻策略,JCanAnesth,2014,SandraLesage,产科全麻应用指征,紧急情况需立即手术椎管内麻醉禁忌-凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克.椎管内麻醉失败其它：患者拒绝、胎儿宫外手术.,产科全麻基本原则,预防呕吐误吸预测困难气道维持氧供,保障胎盘血流灌注预防术中知晓减少药物对胎儿的影响,JCanAnesth,2014,SandraLesage,产科全麻关键点,药物种类的选择药物剂量的控制胎儿暴露于麻醉药物的时间,一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响：麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）1015min子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）3min,国外经典的全身麻醉剖宫产策略,头低位，准备好吸引器；充分给氧3分钟予硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱100mg快速诱导按压环状软骨；气管插管，打气囊，确认其密封性停止按压环状软骨，手术开始,Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpractice,IntJObstetAnesth2013,Thiopental(93%)remainstheinductionagentofchoiceintheUK58%wouldsupportachangetopropofolforinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)formaintenanceofanaesthesia,MurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH,静脉快速诱导,丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin顺阿曲库铵0.150.2mg/kg,吸入诱导,麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）,省妇幼产科全麻流程,取出胎儿后：咪达唑仑3mg+舒芬太尼0.40.5g/kg瑞芬太尼0.10.2g/kgmin静脉维持：丙泊酚6mg/kgh吸入维持：七氟醚0.81MAC,省妇幼产科全麻流程,病例分析,病例,1,孕妇,28岁,158，65kg，因“停经37周，咳嗽咳痰4天，胸闷、呼吸困难半天”收入我院进行诊治以“胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手术室，拟行剖宫产,HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min状态下SpO292%，听诊两肺布满湿罗音,患者入室情况,麻醉处理,静脉诱导,丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin顺阿曲库铵0.15mg/kg,气管插管,麻醉维持,瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin,出胎后麻醉维持,咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g瑞芬太尼0.15g/kgmin丙泊酚6mg/kgh,麻醉处理,术毕带气管导管送返MICU新生儿Apgar评分：1min9分5min10分,手术开始切皮至胎儿娩出时间3min,孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h查体：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液,病例,2,心脏彩超结果,麻醉选择？/危险因素？,强迫半卧位肥胖饱胃重度子痫前期左心衰,全身麻醉,困难气道应急设备预防反流误吸措施血管活性药物备用直接动脉测压：BP210/118mmHg右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道,麻醉诱导前处理,麻醉处理,吸入诱导,麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin罗库溴铵0.6mg/kg,气管插管,麻醉维持,七氟醚0.81MAC瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin,麻醉诱导后BP逐渐下降加快补液（胶体液）持续输注多巴胺5ug/kg.min出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度