Brunnstrom偏瘫运动功能恢复

Brunnstrom疗法,.,本课教学目的,了解Brunnstrom疗法的治疗特点。掌握成人偏瘫患者的运动模式（联合反应、共同运动、原始反射等）。掌握Brunnstrom偏瘫运动功能恢复的六个阶段。了解Brunnstrom偏瘫运动功能评定的方法。（部分分离运动、分离运动）熟悉治疗技术及临床应用。,一、概述（1）,Brunnstrom疗法属于神经生理学疗法。Brunnstrom疗法是原籍瑞典后移居美国的SigneBrunnstrom于20世纪50年代提出的。Brunnstrom疗法集中在偏瘫的评定和治疗上，尤以评定方法为著名，不仅至今经常使用，而且在西方发展出Fugl-Meyer评定法，在东方发展出上田敏评定法。,概述,SigneBrunnstrom是经过多年的临床观察，认识到中枢神经损伤以后，大脑皮层失去了对正常运动的控制能力，从而出现了人体发育初期才具有的运动模式。中枢神经损伤之后的恢复过程是运动模式的变化，即通过联合反应共同运动之后才会出现分离运动。,概述（2）,在治疗方面，主张用联合反应、原始反射、皮肤和本体刺激等引出协同运动模式，再训练患者控制、修正和利用协同运动模式，逐步地力图摆脱协同运动模式，最后争取恢复原先的独立、自主的随意运动。,Brunnstrom对成人偏瘫治疗的基本思路大致如图：联合反应（AR）紧张性颈反射（TNR）引出刻板的协同运动应用紧张性迷路反射（TLR）皮肤、本体刺激等治疗师的指导随病情改善半自主的协同运动和患者的努力反复的训练协同运动逐渐被修正和抑制逐步脱离刻板的协同运动肌肉接近正常、协调的运动,3、基本点,在脑损伤后恢复过程中的任何时期均使用可利用的运动模式来诱发运动的反应，以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动，刺激患者康复和主动参与治疗的欲望。强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。,治疗观点的比较,与Bobath疗法相当不同，Bobath认为脑卒中后出现的刻板的协同动作和联合反应等是异常的运动模式，应设法抑制和避免。Brunnstrom则认为，联合反应和协同动作是脑卒中后运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。,治疗局限性,临床上大部分患者的康复过程并非一定遵循Brunnstrom所描述的六个阶段进行。有专家和学者对其利用原始反射及异常的运动模式诱发随意运动提出异议，Brunnstrom疗法受到一定的限制。在临床工作中可以体会到，原始反射及异常的运动模式一被诱发出来，就难以抑制，而这些又是影响患者正常运动的主要原因，对早期患者不宜使用。,中枢神经系统损伤后的恢复阶段,Brunnstrom将脑卒中等中枢神经损伤以后的偏瘫恢复分成6个阶段：第1阶段：弛缓期；第2阶段：痉挛期；第3阶段：联带运动期；第4阶段：部分分离运动期；第5阶段：分离运动期；第6阶段：正常。,二、成人偏瘫患者的运动模式,联合反应共同运动原始反射,1、联合反应（1）,在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作。,异常,联合反应（2）,上肢健侧屈曲患侧屈曲对侧性健侧伸展患侧伸展联合反应内收、外展健侧外展患侧外展下肢（对称性）健侧内收患侧内收屈伸运动健侧屈曲患侧伸展（相反性）健侧伸展患侧屈曲同侧性上肢屈曲下肢屈曲联合反应下肢伸展上肢伸展,Raimiste现象,仰卧位，患者健侧下肢做抗阻外展或内收时，患侧出现相同的动作，下肢的这种联合反应称为Raimiste现象。,Raimiste现象引出办法,外展：患者仰卧位，双下肢并拢置于床上，治疗师站在患者健侧，嘱患者健侧下肢外展，阻力加在下肢外侧，即可引出患侧下肢的外展运动。内收：患者仰卧位，双下肢分开置于床上，治疗师站在患者健侧，嘱患者健侧下肢内收，阻力加在下肢内侧，即可引出患侧下肢的内收运动。,Raimiste内收现象的引出,联合运动,两侧肢体类似的运动。通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）。如打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作。,正常,2、共同运动,又称联带运动，为异常的运动模式。患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，不能做单关节运动，邻近的关节甚至整个肢体都可以出现一种不可控制的共同活动，形成特有的活动模式。上下肢都有屈曲模式和伸展模式，一般上肢以屈曲模式为主，下肢以伸展模式为主。,共同运动（上肢）,如同手抓同侧腋窝前的动作,上肢屈肌联带运动模式,上抬、后撤,后伸、外展、外旋,屈曲,旋后,屈曲,如同坐位时手伸向两膝之间的动作,上肢伸肌联带运动模式,前突,前伸、内收、内旋,伸展,旋前,屈曲,共同运动（下肢）,下肢屈肌联带运动模式,屈曲、外展、外旋,屈曲,背屈、内翻,下肢伸肌联带运动模式,内收、内旋,伸展,跖屈、内翻,共同运动是脊髓水平的运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是交互抑制关系失衡的表现。上肢共同运动在举起手臂时最常见到下肢共同运动在站立和行走时最易见到,共同运动各要素的相对强度,上肢屈曲模式：肘屈肌最强上肢伸展模式：胸大肌最强下肢屈曲模式：髋屈曲最强下肢伸展模式：膝伸展最强,3、原始反射中枢神经系统损伤后，大部分在脑发育未成熟时才有的原始反射重新出现，成为病理性反射，如能适当地利用这些反射的特点，则可以促进损伤后的康复。,1紧张性颈反射2同侧屈伸反射3交叉屈伸反射4阳性支撑反射5紧张性腰反射,原始反射,屈曲回缩反射紧张性颈反射紧张性迷路反射紧张性腰反射正负支持反射,屈曲回缩反射,远端屈肌的协同收缩，又称Marrie-Foix反射。刺激伸趾肌可以使伸趾肌、踝背伸肌、屈膝肌及髋的屈肌、外展外旋肌出现协同收缩。刺激屈指屈腕肌收缩时，屈肘肌和肩关节后伸肌出现协同收缩。,紧张性颈反射,紧张性颈反射（tonicneckreflex，TNR）由于颈部的关节、韧带和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射。产生取决于颈的运动和颈的位置。包括对称性紧张性颈反射和非对称性紧张性颈反射。,对称性紧张性颈反射,Symmetrictonicneckreflex，STNR颈后伸时，双上肢伸展，双下肢屈曲。颈前屈时，双上肢屈曲，双下肢伸展。婴儿学会爬行的基础。,非对称性紧张性颈反射,asymmetrictonicneckreflex，ATNR颈部扭转面向侧上、下肢伸肌张力增高，而对侧屈肌张力增高。婴儿学会翻身的基础。,紧张性迷路反射,toniclabyrinthinereflex，TLR仰卧位时四肢伸肌张力增高。俯卧位时四肢屈肌张力增高。,紧张性腰反射,骨盆、躯干的位置变化对四肢肌肉紧张性的影响。躯干向右旋转时，右上肢屈曲，右下肢伸展。躯干向左旋转时，右上肢伸展，右下肢屈曲。,正负支持反射,正支持反射又称磁反射。表现为刺激足底前部可引起下肢伸肌（屈肌）收缩，以稳定各关节便于负重。婴儿站立行走的条件。负支持反射为屈曲下肢的反应。牵拉伸趾肌能有效引起伸趾、伸踝、屈膝及髋的屈曲、外展和外旋。,刺激伸趾肌,三、评定方法,首先了解偏瘫患者脑损伤后的恢复过程。Brunnstrom偏瘫运动功能评定。感觉功能评定等。,1、Brunnstrom偏瘫运动恢复的六阶段,第阶段急性期发作后，患肢失去控制，运动功能完全丧失，称为弛缓阶段。第阶段随着病情的控制，患肢开始出现运动，但伴随痉挛、联合反应和联带运动，称为痉挛阶段。第阶段痉挛进一步加重，患肢可以完成随意运动，但始终贯穿着联带运动，因痉挛达高峰，称为联带运动阶段。第阶段痉挛程度开始减轻，运动模式开始脱离联带运动的控制，出现了部分分离运动，称为部分分离运动阶段。第阶段运动逐渐失去联带运动的控制，出现难度较大的分离运动的组合，称为分离运动阶段。第阶段痉挛消失，各关节均可完成随意的运动，协调性与速度均接近正常，称为正常阶段。,2、Brunnstrom偏瘫运动功能评定,上肢无随意运动。协同动作和联合反应出现：屈肌协同动作先于伸肌，痉挛不明显。出现有一定规律的协同动作：痉挛明显。屈肌协同运动检查时用患手触摸同侧的耳朵；伸肌协同运动检查时用患手指向健侧的内踝。部分分离运动：痉挛减轻。将患手向腰后旋转，肩前屈90时肘关节伸展，上臂紧贴躯干屈肘90时前臂作旋前和旋后动作。分离运动：痉挛进一步减轻。肘伸展位肩外展90肘伸展位肩前屈180肘伸展位前臂能旋前旋后。正常动作或稍欠灵巧：其运动与健侧相同。,手可后伸到背后手背触及腰部,上肢部分分离运动（1）,上肢部分分离运动（2）,肩前屈90肘关节伸展,上肢部分分离运动（3）,上臂紧贴躯干屈肘90时前臂能旋前和旋后,上肢分离运动（1）,肩关节外展肘关节伸展,上肢分离运动（2）,肘关节伸展肩关节前屈180,上肢分离运动（3）,肩关节前屈肘关节伸展前臂能旋前和旋后,Brunnstrom偏瘫运动功能评定,下肢无随意运动。轻微的随意运动。坐位、立位时有髋、膝、足的屈曲。坐位使膝屈曲90，足跟向后滑行坐位，足跟着地，踝能背屈立位，髋伸展位能屈膝立位，膝伸展位，踝能背屈。立位髋外展下，能使骨盆上提立位，使小腿交替的做内外旋，足内外翻等动作。,下肢部分分离运动（1）,仰卧位，膝关节伸展状态下髋关节屈曲,下肢部分分离运动（2）,坐位，足在地板上向后滑动，屈膝100以上,下肢部分分离运动（3）,坐位，足跟着地，踝关节背屈,下肢分离运动（1）,仰卧位，伸髋伸膝状态下踝关节背屈,下肢分离运动（2）,坐位，屈髋伸膝下踝关节背屈,下肢分离运动（3）,坐位，髋关节内旋,Brunnstrom偏瘫运动功能评定,手指无随意运动。稍出现手指的联合屈曲。能充分联合屈曲，不能充分联合伸展。可作集团抓握或钩状抓握。拇指可作侧捏；全部手指稍能伸，总的伸展达不到全ROM。可作圆柱型和球状抓握；指伸展位外展；手掌抓握。可作各类抓握，手指可做充分的随意伸展，手指可单个的自由活动。,3、感觉功能的评定,患者具备一定的认知能力，能理解动作的要领。检查时避免疼痛和诱发痉挛的动作。内容包括上、下肢各关节的被动运动，手指、指尖、足底的感觉检查等。,四、康复治疗及临床应用,心理康复床上姿势和床上训练各部位具体的训练方法,治疗方针,经常重视运动感觉早期患者在床上肢体摆放位置利用共同运动模式促进分离运动最后达到随意地完成各种运动,目的,早期通过健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散，以引出患侧联合反射，使较弱肌肉发生收缩；使患者体验运动感觉，将与随意用力相结合，产生半随意运动；,应用于功能性活动中，以便反复训练，使控制能力得到增强，动作渐趋完善；利用各种感觉刺激增强治疗作用；通过大脑皮质水平来调节运动和提高控制能力，训练患者主动参与随意用力，促进中枢神经系统功能。,原则,遵循恢复六阶段理论：按每一阶段进行针对性训练。利用反射和联合反应：启动运动，并对运动进行修正。,临床应用,一、治疗顺序Brunnstrom方法强调在早期利用姿势反射、联合反应、共同运动引导患者的运动反应，之后再从中分离出正常运动的成分，最终脱离异常运动模式向功能性运动模式过渡。其治疗原则要求任何治疗性的活动都必须依据患者的恢复阶段而异。,一、治疗顺序,（一）第13阶段的治疗1屈曲运动2伸展运动（二）第3阶段过渡到第4阶段（三）第5阶段,III期,通过近端牵拉引起屈曲反应，采用轻叩引起屈肌共同运动。轻叩或牵拉上肢伸肌群以引起伸肌的共同运动。牵拉瘫痪肌肉，先引出屈肌反应或共同运动，再引出伸肌反应或共同运动。早期应用视觉和本体刺激。,III期,学会随意控制屈、伸肌共同运动。促进伸肘反应：伸展协同模式：先刺激和运动患侧的胸大肌以获得肱三头肌收缩，降低屈肘肌的张力紧张性迷路反射不对称紧张性颈反射前臂旋转紧张性腰反射通过联合反应促进伸肘,把共同运动应用到功能活动中：屈曲共同运动如患手拿外衣、手提包伸展共同运动如穿衣时患手拿衣服让健手传入健侧衣袖中联合交替应用共同运动如擦桌子、熨衣服、编织等把共同运动与ADL结合起来如进食、洗脸、梳头、洗健侧肢体,IV期,训练患手放到后腰部训练肩前屈90训练屈肘90时前臂旋前或旋后训练手的功能活动，伸、屈、抓握及其放松。,V期,巩固肩部功能增强肘及前臂的训练强化手的训练,VI期,按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的训练，以及手的精细动作训练。,二、操作方法,1卧位和床上训练（1）床上卧位（2）床上训练,1、床上的姿势及运动,上肢床上姿势避免牵拉患侧上肢和患手。下肢床上姿势是鼓励患者仰卧与侧卧交替，保持髋、膝关节微屈，避免髋关节外展、外旋。鼓励患者尽早进行床上的被动活动、主动助力活动，学会向健侧和患侧翻身。,2坐位训练,（1）坐位平衡（2）诱发平衡反应（3）前方倾斜及躯干前倾（4）躯干旋转（5）头、颈运动,健手托住患手，训练躯干的平衡反应,（6）肩关节的活动（7）髋关节的活动,利用躯干活动，间接增加肩关节活动度,（三）引导联合反应和共同运动,1屈肘2伸肘3双侧抗阻划船样动作4下肢屈/伸共同运动5下肢外展/内收的共同运动,共同运动样活动划船式运动,（四）引导分离运动,1肘关节屈/伸的分离运动2手指的屈曲/伸展3下肢的屈曲/伸展,（五）行走与步态训练,行走准备训练,强调在偏瘫患者早期，为了避免形成异常的行走模式，先注重行走准备训练而暂缓实际或过多的行走训练。包括：坐与站的躯干平衡训练；建立符合正常行走需要的肌肉收缩，达到协调的下肢运动训练；拮抗肌群的交互作用的训练。,1、站立平衡,当患者具有良好的坐位平衡，不等于获得了维持站位平衡能力。鼓励利用适用患者训练平衡