手外科临床康复分期与治疗

手外科临床康复分期与治疗福建中医学院03七年骨伤郑平南,手外科临床康复治疗一般按病人手术的疗程特点分为手术前期与手术后期。手术后期又分为术后早期、中期、后期。（一）术前在手术前期主要是针对手部功能重建或手部疾患的择期手术病人。为了手术取得预期结果，术前需指导病人进行相关肌肉运动训练及相应的关节活动锻炼等，并需让病人了解术后的全套康复训练计划，以得到患者的积极主动配合。从而保证最终病人的治疗效果。,（二）术后根据手术的不同术式、及各种组织的愈合特点，又可分术后早期中期晚期。1、手术后早期术后早期一般针对因手术引起的临床症状如：水肿、炎性反应等进行辅助性的康复治疗，以减轻术后组织反应。,（1）减轻组织水肿：凡手术都会给局部带来创伤与水肿，这些组织反应如果持续时间长会引起局部组织纤维化。手部的这种反应会造成关节囊、韧带肌腱的粘连甚至关节挛缩，严重影响手部功能恢复，因此应尽量减轻缩短水肿时间，减轻局部组织炎症，除常用方法，如注意抬高患肢、肌肉泵促进静脉淋巴回流，同时注意使用超短波、红外线、微波等理疗康复方法。,（2）预防肩、肘、手综合征：在术后早期由于各组织还没愈合所以往往对患肢进行制动。此时因注意对未制动的关节进行功能锻炼，特别是老年人，应防止肩肘关节僵硬及前臂旋转功能的障碍。,（3）预防肌肉萎缩及肌腱粘连：术后患肢所有没制动的肌肉，都应尽早进行等张或等长肌肉训练，也可在治疗师的指导下行抗阻力练习。,对于肌腱松解和可能引起肌腱粘连的手术，术后应尽早注意肌腱的主动屈伸锻炼，同时还需注意不引起水肿加重。早期这种锻炼次数应尽量少，但活动角度要到位，即达到最大的屈伸活动范围，以阻止新的粘连的形成。对于有周围神经损伤的病例应尽早行肌肉电刺激治疗。,（4）今早起床活动：手外科手术患者大部分不需要长期卧床，需鼓励患者尽早起床活动，尽快自理，这本身也是手功能康复的重要途径。,2、术后中期这一阶段手术伤口，组织已愈合，制动已被解除。此时一般由康复治疗师进行系统的关节肌肉训练、作业疗法、物理康复疗法，也可使用必要的支具，使手功能获得最大康复，此阶段需持续几个月的时间。,3、手术后晚期术后晚期为手功能康复的巩固期。为防止功能减退需进行必要的功能锻炼。,（1）手部骨关节损伤后的康复治疗：对于手部骨折或关节损伤后的康复治疗常规应用运动疗法。其方法是在康复治疗师指导下通过患者主动与被动活动，预防治疗和改善手关节的活动度。,关节周围的软组织、关节囊、关节韧带等胶原纤维在松弛状态或一段时间缺乏牵伸张力的刺激时，很容易形成瘢痕挛缩而导致关节活动受限，形成关节挛缩。因此在手部骨关节损伤时除了关节制动在正确位置，建议在关节内固定或闭合复位2-3W做缓慢温和适当的被动活动，与外固定交替进行。,当关节粘连与挛缩一旦形成，在一定外力牵伸下挛缩的纤维组织可发生延长，但部分为一时性的弹性延长，外力去除后往往再回缩。故而建议运动疗法在主动与被动方法进行治疗时需一定的牵伸力，并能持续较长时间反复进行，同时注意行热疗或温水中进行。,在康复治疗过程中要注意患者的感觉，否则适得其反，过度的牵伸力会造成新的损伤。当关节挛缩和粘连较重或以上方法效果不佳，也可采取手术松解，在手术松解术后2-3d即应进行关节运动练习。注意避免严重关节挛缩和粘连患者行一次性的手法关节松解。,（2）手部肌肉、肌腱损伤后的康复治疗：手部肌肉、肌腱损伤后的康复治疗主要措施之一依然是运动疗法。原则是不影响组织愈合前提下，尽量保持肌肉的收缩和肌腱的滑动练习，并尽早恢复它们的主动运动。,1）静力性练习：以肌肉等长收缩的方式进行肌肉功能练习，由于这不需带动关节运动，在临床上多用于术后早期，当患肢被制动或关节不能进行运动时使用。缺点在于不能得到肌肉运动中的协调性练习效果。因此有人提议在关节允许范围内，每隔20度左右做一组等长练习，达到全面增强肌力的效果。,2）动力性练习：以肌肉等张收缩方式进行练习，这时应注意合适的运动量和运动频率。每次练习要引起肌肉的适度疲劳，从而达到“超量恢复”，而下一次的练习要在上一次的超量恢复阶段内进行，但务必避免疼痛。可以应用专门的等速练习器。,3）肌肉肌腱练习如果配合超声波、热疗、音频等理疗手段可以有效控制患肢的水肿，减少粘连的形成促进肿胀消除，是运动练习取得更好的效果。,4）手部的关节等疾患经常导致肌肉收缩过程中的疼痛，引起肌肉保护性抑制，肌肉长时间保持在放松状态，则会加速肌肉的萎缩程度。因此消除关节症状，也是保证肌肉正常收缩运动的前提。,（三）周围神经损伤后的康复治疗周围神经损伤后的康复治疗包括运动疗法和感觉的康复疗法。1、周围神经损伤后的运动疗法,（1）被动运动练习：适用于肌力0级或1级时使用。康复治疗师需教会患者在行被动运动时学会主观用力，以达到相应的运动中枢兴奋，发动运动冲动，如此重复进行加速神经再生。,（2）主动运动疗法：适合肌力2级时使用。此时肌力不能抗重力，所以需要在别人或健肢的抗重力帮助下练习。（3）主动运动及抗阻力运动：适合于肌力达3级或3级以上时使用，此时可行肌肉等张等速练习。,2、周围神经损伤后感觉的康复疗法（1）针对患者失神经营养后的皮肤干燥、易感染皮肤愈合能力差等问题，需予营养神经同时注意清洁皮肤、护理皮肤，维持皮肤弹性，经常有意识的检查皮肤又没损伤或炎症。,（2）感觉过敏的康复疗法：可采取脱敏疗法，即使过敏区长期接触较弱的刺激，随刺激不断增强使皮肤渐渐脱敏。（3）感觉减退的康复疗法：保护感觉练习：是让患者体会冷、热、针刺、深压等刺激方式的各种感觉信号，让患者闭眼-睁眼-再闭眼的方式反复训练，使患者掌