中国糖尿病防治指南2013版

中国2型糖尿病防治指南（2013版）解读,颁布背景,糖尿病防治效果受遗传背景、生活习惯、文化差异影响；糖尿病在中国的现状迫切需要诊疗规范的更新；越来越多的证据来自于中国人群的糖尿病和相关疾病的预测；,指南发展历程,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,中国糖尿病及其并发症的流行病学,以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关；2型糖尿病患者BMI水平约为25kg/m2男性，低教育水平是糖尿病的易患因素；未诊断的糖尿病比例高于发达国家国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料；糖尿病合并心脑血管疾病常见；,中国糖尿病患病类型比例,YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101,2010年的流调结果,2013年最新数据,JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,中国成人糖尿病及前期最新流调研究,JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,9.7%,1999WHOcriteriaFPG7.0mMorPPG11.1mMor,15.5%,FPG6.1,7.0mMorPPG7.8,11.1mM,我国糖尿病流行的可能原因,中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的运动治疗高血糖的药物治疗关于特殊人群的血糖控制,要点介绍,胰岛,胰岛(pancreaticislets)是胰腺的内分泌部分，是许多大小不等和形状不定的细胞团，散布在胰的各处，胰岛产生胰岛素，可控制碳水化合物的代谢；如胰岛素分泌不足则患糖尿病。,分为细胞、细胞、D细胞及PP细胞。细胞约占胰岛细胞的20%，分泌胰高血糖素（glucagon）；细胞占胰岛细胞的60%-70%，分泌胰岛素(insulin)；D细胞占胰岛细胞的10%，分泌生长抑素；PP细胞数量很少，分泌胰多肽(pancreaticpolyeptide)。,胰岛,糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷或两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。糖尿病可引起眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性损害、功能减退及衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,糖尿病定义,糖尿病的诊断标准,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？,本次指南仍不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,糖尿病前期的诊断标准（WHO1999年）,空腹血糖受损(IFG):6.1mmol/LFBG7.0mmol/L2hPG7.8mmol/L糖耐量减低(IGT):FBG9或空腹血糖11.1mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗,胰岛素起始时机：,2型糖尿病胰岛素治疗路径,预混胰岛素每日3次注射,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,或,或,胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素睡前注射,或,预混胰岛素每日1-2次,胰岛素起始治疗中基础胰岛素的应用,保留原有口服降糖药，不必停用促泌剂；起始剂量0.2U/kgd，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，35天调整一次，14U直至达标；3个月后血糖仍不达标，考虑调整胰岛素治疗方案；,基础胰岛素中效人胰岛素&长效胰岛素类似物,胰岛素起始治疗中预混胰岛素的应用,可选择1-2次/日治疗方案，当使用2次/日时，应停用促泌剂；每日1次预混：起始剂量0.2U/kgd,35天调整一次，14U直至达标；每日2次预混：起始剂量0.20.4U/kgd,按1：1比例分配到早餐前和晚餐前，35天调整一次，14U直至达标；1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用每日23次注射；,预混胰岛素预混人胰岛素&预混胰岛素类似物,新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素每日2-3次注射,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案（2W3M）,或,或,新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案,持续皮下胰岛素输注（CSII）,主要适应人群：T1DM计划受孕和已孕的妇女需要胰岛素治疗的GDM需要胰岛素强化治疗的T2DM,只能使用短效胰岛素或速效胰岛素,2型糖尿病的减重手术治疗,2型糖尿病的减重手术方式与选择,可调节胃绑带术（LAGB）,胆胰旷置术和十二指肠转位术（BPD&BPD-DS）,减重手术风险,长期性、有效性尚待评估；深静脉血栓形成、肺栓塞是手术引起死亡主要原因；建议设立手术的准入制度，确保有效性和安全性；建议进行以并发症为终点的，手术治疗与药物治疗的随机对照研究；,治疗现状,糖尿病病因和发病机制未完全明了，缺乏针对病因的有效治疗，尚不能根治。目前采取的仍然是以糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗和自我监测为主的综合治疗，是在全世界范围内的临床实践中被证明为行之有效的方法。,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病的慢性并发症,低血糖,诊断标准：非糖尿病患者2.8mmol/L,接受药物治疗的糖尿病患者3.9mmol/L；可引起低血糖的药物：胰岛素、磺脲类/肥磺脲类促泌剂；临床表现,低血糖,分类严重低血糖症状性低血糖无症状性低血糖,低血糖诱因：胰岛素或促泌剂的使用；未按时进食；运动量增加；酒精摄入；胰岛素使用；,低血糖诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时候按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服1520g糖类食物（葡萄糖为佳）,给予50%葡萄糖20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg,肌注,每15min检测血糖1次,血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物,低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖检测，有条件者可进行动态学堂检测；对患者实施患者糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。,低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素；注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注；意识恢复后至少检测血糖2448h,糖尿病肾脏病变,肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。,糖尿病神经病变,糖尿病周围神经病变诊断,明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），以下症状中任1项异常（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）；无症状者5项检查2项异常；,2型糖尿病患者的心血管疾病防治,代谢综合征,一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常、及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群；促进动脉粥样硬化心血管疾病的发生；,代谢综合征,具备以下的三项或更多：1.腹型肥胖（中心性肥胖）：腰围男性90cm，女性85cm2.高血糖：空腹血糖6.lmmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L及（或）已确诊为糖尿病并治疗者3.高血压：BP130/85mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者4.空腹TG1.7mmol/L5.空腹HDL-Cl.04mmol/L,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病,儿童糖尿病,老年糖尿病,围手术期糖尿病,OSAHS,感染与糖尿病,糖皮质激素与糖尿病,糖尿病合并口腔疾病,抑郁,HIV/AIDS,注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断,我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿病诊断标准：（75gOGTT）,一步法（有条件或疾病高发）：直接行75gOGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行两步法（资源匮乏地区）：空腹血糖检查，若FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/LFPG5.1mmoI/L者进行第二步75gOGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM,HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新,根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新:而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,诊断的争议,美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源？NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演变NDDG标准）,2014年ADA妊娠糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕2428周时筛查GDM,与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl),WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75gOGTT试验,孕前即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,儿童和青少年糖尿病,ISPAD分类1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病细胞功能的单基因缺乏胰岛素作用的遗传性缺陷内分泌胰腺疾病内分泌轴病变药物或化学因素诱导4)妊娠糖尿病,儿童和青少年糖尿病1型糖尿病,注意事项：1血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖意识的儿童患者可适当放宽标准。2当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。,儿童和青少年糖尿病1型糖尿病,治疗方案及原则胰岛素治疗饮食治疗运动治疗心理治疗和教育加强血糖的自我管理门诊随访,儿童和青少年糖尿病2型糖尿病,健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我血糖监测控制目标：定期随访：记录身高、体重、血糖、血压等指标；,老年糖尿病,60岁(65byWHO)的糖尿病患者；老年人患病率为20.4%(2007-20