常见心律失常及其处理

常见心律失常及其处理,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心汪爱虎,心脏的传导系统,心肌细胞动作电位和离子活动关系,快反应动作电位,静息膜电位：K+平衡电位动作电位：0相快Na通道开放m阀h阀1相Ito电流2相Ca+内流K+外流3相K+外流4相离子转运,慢反应动作电位,最大舒张期电位负值：-60-70mv（K通道数少）0相上升速度慢，幅度小1相不明显，无明显平台，2、3相界限不清，复极是Ca+内流减少，K+外流增加4相自动除极，K外流衰减及Ca+内流,快、慢反应细胞动作电位特点比较,心肌细胞的4大特性,兴奋性传导性自律性收缩性,兴奋性,绝对和有效不应期：0相3相复极至-55mv-绝对不应期-55mv-60mv-局部电反应相对不应期：-60mv-80mv超常期：-80mv-90mv易损期：心房和心室肌整体复极不均，呈电异步状态-强刺激可致心律失常,超常期易颤期,有效不应期相对不应期,心房、心室易颤期A：200-250ms,V:300-350ms,传导性,取决于相除极速度和振幅ddt,传导性,快反应动作电位慢反应动作电位,自律性,窦房结房室结希氏束埔纤,影响因素,阈电位水平(a)、(b)4相除极速度(a)、(c)最大舒张期电位水平(a)、(d),心脏激动的正常传导顺序及心电图表现,不应期与传导（闸门机理）,房室结如同一扇一开一关的闸门有效不应期闸门关-不能通过相对不应期闸门开一点点可通过-通过慢应激期闸门开-正常通过,房早下传差传未下传?,房早下传差传未下传?,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路AVNRT，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）AVRT折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的90%。,房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的40%AVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年人室上速的主要类型AVNRT仅占所有儿童室上速的13-16%,AVNRT的临床特点,AVNRT的发病机制,预激综合征（综合征）,预激综合征（综合征）,心电图显示P-R间期缩短，QRS波起始部有波,AVRT的临床特点,此类心律失常约占室上速的50-60%，大约20-30%预激综合征患者可能合并有心房纤颤。WPW综合征的人群发病率为0.1-3，男性患者约占总发病人数的60-70%,AVRT的发病机制,多数AVRT旁路仅能逆传,少数情况下旁路前传，形成宽心动过速,预激合并房颤,患者心电图显示B型预激综合征,心电图示预激伴房颤房颤演变为室颤,发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。,室上速的临床表现,室上速的非药物转复,刺激迷走神经,Valsva动作,刺激咽部,按压眼球,按压颈动脉窦,室上速的药物转复,常用药物,异搏定,西地兰,心律平,胺碘酮,异搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效10分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用该药。乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内注射完。心律平70mg稀释于5%葡萄糖40ml中缓慢静脉注射。西地兰0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分钟内推完。预激合并房颤时禁用该药。,药物的用法及用量,Energy,Lesion(Scar),3,室上速的射频消融治疗,射频消融造成深约1-2mm的凝固性坏死,心房扑动的发病机制,AF的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。,心房纤颤的发病机制,Af的心电图特征,各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。,Ashman现象,房扑与房颤的临床表现,房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。,房扑与房颤的基础病因,房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,直流电转复,预防血栓,药物转复,控制心室率,直流电转复,直流电转复,直流电转复,放电能量的选择,房扑：50-100焦耳房颤：100-150焦耳,电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在起搏器上,电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）,房颤的抗凝治疗,房颤48小时需给予抗凝治疗年龄大于65岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR（国际标准化比值）达到2.0-3.0年龄小于65岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林,房性早搏及房速,房早及房速的发病机制,青少年房早，房速的主要发病机理是异常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及老年人多为心房肌组织的退行性变增加折返，触发活动导致房早及房速的发生。,房早时的心电图特征,提前出现的异位P波，早搏后代偿间歇不完全。P-R0.12s,房速与房扑的心电图鉴别,AT,AF,房速与房扑的鉴别点在于房速时P波之间的等电位线仍存在,房扑等电位线消失,肺心病,风心病,房早房速,甲亢,高血压,特发性,心力衰竭,房性心律失常的基础病因,房早及房速的临床表现,病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代偿间歇。房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例有变化时，听诊心律不恒定。,房早及房速的治疗,不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗有器质性心脏病时应积极治疗原发病频发房早症状明显，或出现频繁发作的房速，房早诱发的房扑房颤时可给予口服胺碘酮，索他洛尔，心律平等药物，心功能较差及心脏扩大患者尽量避免使用I类抗心律失常药物，利多卡因无效部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈,室性心律失常及其处理,室性心律失常的分类,（1）恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。（2）潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3）良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。,室性早搏的心电图特征,提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关的P波，ST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。,RONT室早,室早发生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤,易颤期的概念临床应用,RONT室早TDPVFRONT刺激-VF同步电复律和非同步电除颤,心房、心室易颤期A：200-250ms,V:300-350ms,RONT4种形式,SBYV-最多见VBYV-多见SBYSVBYS,RONT室早VFSBYVVBYV,尖端扭转性室速(TDP),SBYV,预激合并房颤SBYS,SBYS患者心电图显示B型预激综合征,心电图示预激伴房颤房颤演变为室颤,同步电复律和非同步电除颤,电复律时选择同步按键的意义在R波的降支出现一方形亮点指示此点为瞬间放电的时间点绝对不应期放电防止在T波顶点放电诱发室颤,二、除颤器分类,按电流：直流除颤器；交流除颤器按波形：单相波形除颤器；双相波形除颤器按放置位置：体外除颤器；体内除颤器ICD（implantablecardioverteranddefibrillator）,除颤波形,1单相波(monophasicwaveform)：单相阻尼正弦波波形持续时间5ms单相截止指数波波形持续时间2040ms2双相波(biphasicwaveform)：双相阻尼正弦波波形持续时间8ms双相截止指数波波形持续时间520ms,单相除颤电流方向图,Helpwithimageviewing,Copyright(c)2000-2004OvidTechnologies,Inc.Version:rel9.0.0,SourceID1.8300.1.453,双相除颤电流方向图,单相阻尼正弦波,双相截止指数波形,AED除颤电极位置,除颤前后ECG,双相波优越性,消耗能量小；并发症少；成功率高；使用抗心律失常药物效果好原因：具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形成的不应期延长,电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）,植入的ICD检测到室速后自动放电转复,同步电复律,非同步电除颤,室性心律失常,室性心律失常的发生机制,自律性增高,折返激动,触发活动,室性早搏的临床表现,症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。,室性早搏的治疗原则,良性室早,无症状,有症状,观察,抗心律失常药物,针对室早的抗心律失常药物,无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予小剂量受体阻滞剂或类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用类抗心律失常药,应紧急处理的室早,该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QT延长时出现的室早。应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。,室性心动过速,自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100次/分以上,室速的基础病因,心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路,室速的临床表现,患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况,尖端扭转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长Q-T综合征,有先天性和获得性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延长,尖端扭转性室速,图中C为窦性夺获，F为融合波,室速伴窦性夺获及融合波,Brugada综合征,定义Brugada两兄弟1992年报告：右束支阻滞，V1-V3的ST段抬高，心性猝死综合征（多形性室速、室颤）发生和分布全世界各地均有报告东南亚各国和日本为多泰国北部，每年40人/10万人,概述,临床表现,多见于健康男性Brugada（1998年）报告63例，60例为男性日本报告76例均为男性年青-平均3541岁平时无症状多以夜间发生心源性晕厥或猝死为首发症状家族史-家系调查时发现ECG异常各种心脏检查无异常心内电生理检查可诱发VT或Vf,Brugada综合征,V1-V3的段上抬异常心电图可正常化，间歇出现长R-R时心电图的异常变化明显注射缓脉灵、普鲁卡因酰胺可使潜在的Brugada综合征者心电图出现异常改变,心电图表现,Brugada综合征,Brugadasyndrome,心电图表现,发作多形室速、室颤,Brugada综合征,心电图表现,平时无症状，心电图轻度异常，口服150毫克普鲁卡因酰胺后，明显异常段上抬明显,Brugada综合征,心电图表现,心内电生理检查：电极在RVOTS1S2（400/200ms）刺激诱发室速、室颤,Brugada综合征,心电图表现,Brugada综合征,SHORTQTSYNDROME,青壮年有晕厥或猝死历史可以发生房颤、室速、室颤当HR100次/分时。QT300msV1V3T波高尖，无ST段,室速的治疗,室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+生理盐水20ml静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器),室速的监护要点,应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿斯综合征表现静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的显示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。如室速终止应立即停止注射如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即给与直流电转复,缓慢性心律失常及其处理,病态窦房结综合征（SSS）,病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢-快综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）,病窦的心电图特征,严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律心动过缓-心动过速综合征24小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常,窦房阻滞,窦性停搏及交界性逸搏,停搏,逸搏,慢快综合征,病窦的发病原因,病窦的诊断试验,诊断方法,阿托品试验,异丙肾上腺素试验,固有频率测定,窦房结恢复时间,窦房结传导时间,病窦的处理,口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。,病窦安装起搏器的指征,有晕厥或阿-斯综合征发生有明显头晕气短乏力，活动明显受限无明显临床症状，但逸搏心律3秒慢-快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗,房室传导阻滞,房室传导阻滞,度AVB,度AVB,度AVB,度型AVB,度型AVB,度房室结阻滞,三束支阻滞,度房室传导阻滞,PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。,度型房室传导阻滞,又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。度型房室传导阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，QRS波群多为正常。,度型AVB,莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。度型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS波多增宽。,度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫性心肌损害。,房室传导阻滞,房室传导阻滞的病因,度及度型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为度型甚至度房室传导阻滞,应严密观察随访严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流,影响心功能,必要时需安装起搏器治疗,度及度型房室传导阻滞的处理,度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。,度型及度房室传导阻滞的处理,药物治疗,阿托品,房室结水平阻滞,度型AVB,度房室结阻滞,改善房室传导,房室传导阻滞的监护要点,度及度型房室传导阻滞患者一般不需监护，但度型或度房室传导阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度,药物治疗无效，患者血流动力学处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。,心脏骤停及心肺复苏,心脏骤停指心脏突然出现机械活动停止导致射血功能丧失，导致大动脉搏动消失，意识丧失，呼吸停止的临床综合征，常见原因为室颤，心室停搏，电机械分离。心肺复苏指通过对心搏呼吸骤停的快速识别和积极抢救，人工重建自主呼吸与循环。目前认为在心搏停止后4分钟内给与基本生命支持（BLS），在8分钟内给与高级生命支持(ACLS)可获得较高的复苏成功率,室扑及室颤,心室停搏,心脏骤停的原因,初级ABCD策略,呼吸停止后，咽部肌张力丧失，舌与会厌阻塞咽喉，舌坠至咽喉部是最常见阻塞原因。将下颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。如有口腔内异物或呕吐物应立即清除,开放气道,口对口人工呼吸可快速有效的为患者提供足够的氧需求，用仰头-抬颌法开通气道，按10-12次/分的频率行呼吸支持，如口腔不能打开，也可行口对鼻呼吸，人工呼吸时应采用纱布隔离，可避免疾病传染。,人工呼吸支持,一旦确诊心脏骤停，立即尝试捶击复律，即从20-25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1-2次。如无效可与胸外按压，通过增高胸腔内压和或直接挤压心脏维持血压循环，胸外按压时手臂伸直，确保按压力量垂直作用在胸骨上，按压幅度应在3-5cm,按压后放手应充分，以利胸廓位置恢复正常，外周血液流入胸腔及心脏按压与放松时间比为1：1。频率为80-100次/分，按压有效的指标：可扪及大动脉搏动，血压维持在60mmHg以上，皮肤颜色转变，睫毛反射恢复,循环支持,胸外按压的正确手法,心搏停止病人中，80%为室颤，除颤每延迟一分钟，转复成功率下降7-10%，因此尽早除颤恢复有效心律是复苏成功至关重要的一部目前推荐的除颤电量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放电失败提示预后不良，但不应放弃复苏的努力,电除颤,植入的ICD检测到室速后自动放电转复,二级ABCD策略,持续室速/室颤电转复三次,继续CPR,气管插管，静脉通道,肾上腺素1mgiv,3-5min重复一次,除颤，360焦耳，30-60秒内,肾上腺素加量,抗心律失常药,碳酸氢钠,利多卡因,溴卞胺,胺碘酮,硫酸镁,failure,failure,failure,failure,心肺复苏的常用药物,肾上腺素：肾上腺素是复苏时改善血流动力学最为有效的药物，它可作用于，受体，导致外周血管收缩，提高主动脉压和冠脉灌注压，增加心脏和大脑的血供，并可使细颤波转为粗颤波