脑血管病康复-09-12

脑卒中的功能障碍与康复治疗,临床表现,运动功能障碍语言与吞咽功能障碍感觉障碍认知功能障碍平衡功能障碍心理障碍,运动功能障碍,肌力肌张力异常运动包括连带运动、联合反应、异常的姿势反射不自主运动如偏身舞蹈病及手足徐动症、血管性帕金森综合征（VP）、共济失调步态异常,肌力,属于中枢性瘫痪皮质与皮质下大脑中动脉病变。上肢瘫痪明显，远端为著。顶叶损伤可引起本体感觉障碍，右侧损伤时常伴有失语、失用、失认等症状。内囊豆纹动脉病变。典型症状是三偏征，即偏瘫、偏侧感觉障碍及对侧同向偏盲。偏瘫较完全。脑干病变交叉性瘫痪，即同侧肢体瘫痪合并对侧颅神经损伤。,周围性瘫痪中枢性瘫痪（量变）（质变）0驰缓1痉挛2联带运动3部分分离运动4分离运动5正常,肌张力,本质是一种位相性牵张反射亢进。中枢神经损伤，来自中枢的抑制作用减弱，使脊髓水平的牵张反射增强，出现痉挛。痉挛时的异常肢位上肢：肩关节内收、内旋肘关节屈曲前臂内收腕关节屈曲掌指关节屈曲下肢：髋、膝关节伸展踝关节内翻、跖屈,连带运动,上肢屈肌伸肌肩胛带上举后伸前方突出肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背屈手指屈曲、内收伸展,下肢,屈肌伸肌髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展（背屈）屈曲（跖屈）,联合反应,对侧同侧上肢健肢屈曲患肢屈曲上肢屈曲下肢屈曲健肢伸展患肢伸展上肢伸展下肢伸展下肢健肢屈曲患肢伸展健肢伸展患肢屈曲健肢内收外展患肢内收外展,姿势反射,非对称性紧张性颈反射(ATNR)对称性紧张性颈反射(STNR)紧张性迷路反射(TLR)抓握反射,异常步态,产生原因力量减弱或主动肌收缩不能达到足够的强度肌肉活动的时间和时程发生错误痉挛和肌肉机械性状的变化导致肌肉的延展性异常,平衡功能障碍,人体正常的平衡功能包含着两个含义：一是身体重心分布合理、对称，并且无论在静态、自动态或他动态下都能保持着这种合理的对称分布；二是身体重心的稳定性，它反映身体在维持平衡过程中重心变化的幅度平衡功能的维持，除了需要人体结构组成的完整对称外，还取决于：正常的肌张力、适当的感觉输入、大脑的整合、交互神经支配或抑制、骨骼肌系统,特点,姿势不对称脑血管病患者的重心往往偏向一侧，如大脑半球、丘脑、基底节受损的患者重心偏向健侧；部分顶叶受损的患者重心偏向患侧。这导致患者坐立不稳，身体倾斜。步行困难重心由健侧向患侧转移受限患肢负重能力差身体摇晃不稳患侧负重时摇晃范围大，小脑疾病患者尤为突出,脑卒中的继发障碍,肩手综合征肩痛及肩关节半脱位关节挛缩深静脉血栓形成骨质疏松症直立性低血压二便障碍,肩手综合征,肩手综合征（SHS），又称反射性交感神经性营养障碍，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动机能受到限制。绝大多数发生在发病后1-3个月期间。发生机制：颈交感神经功能障碍学说肩手泵功能障碍学说腕关节异常屈曲腕关节过度伸展静脉输液患手外伤,肩关节半脱位,多发生于布氏分期、期肌张力弛缓阶段发病机制：解剖结构的不稳定性肩关节固定机构作用的丧失患肢自身重力的牵拉作用不恰当的护理临床表现：肩胛带下沉伴方肩畸形翼状肩胛从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低。冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。,脑卒中患者预后的预测,手,上肢,下肢,步行,临床评价,运动功能评价，如关节活动度、感觉、反射、肌力、肌张力等平衡功能评价日常生活活动能力评价步态分析语言交流能力、构音障碍及吞咽功能方面的评价职业能力评估失用症、失认症的检查,Brunnstorm运动功能评价,驰缓阶段痉挛阶段滞空现象消失腱反射亢进腱反射消失或降低肌张力升高肌张力降低出现联合反应联带运动阶段腱反射亢进肌张力达最高峰上、下肢出现联带运动、手指能充分联合屈曲,部分分离运动阶段,上肢1.肩关节伸展，肘关节屈曲2.肩关节屈曲，肘关节伸展3.肘关节屈曲，前臂旋后手1.手指稍能伸，但达不到全关节活动范围2.拇指能侧捏下肢1.坐位，膝屈曲90度时可将脚向后滑行2.坐位，足跟着地，足能背屈,分离运动阶段,上肢1.肩关节外展，肘关节伸展2.肩关节屈曲，肘关节旋前3.肘关节伸展、上举手1.手指全范围伸展2.拇指伸展位外展下肢1.立位，髋伸展位能屈膝2.立位，膝关节伸展，踝关节背屈,正常阶段,肌张力正常腱反射正常精细活动正常,Ashworth痉挛量表,0级：无肌张力增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1级：肌张力稍增高，被动活动患肢到终末端时有轻微阻力。2级：肌张力轻度增高，被动活动患肢，在大部分ROM内均有阻力但仍可活动。3级：肌张力中度增高，被动活动患肢在整个ROM均有阻力，活动较困难。4级：肌张力高度增高，患肢僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。,脑卒中偏瘫患者的治疗,中风后能康复吗？需要多少时间？,康复治疗开始时间,脑血管病的康复应从急性期开始。一般来说，脑梗塞在发病后3天、脑出血在发病后57天就应采取康复治疗。最近，北美地区提出超早期康复治疗，即在发病第1天就开始康复与临床药物治疗同步进行，这是当前国际上最先进的发展方向。,通过康复训练，约70-80%病人可以独立活动，65-70%日常生活活动可以自理，只有10%的病人留有严重残疾。中风后能部分痊愈的病人较为普遍，完全康复的人较少。,康复治疗疗效，主要取决于患者脑部受损部位、程度及是否接受物理康复治疗的情况。并非所有患者的康复进程都是一样的。,康复进程并不以出院为终点，很多患者发现，持续功能锻炼，会有进一步恢复。,康复治疗的目的,防治并发症促进患者功能恢复、充分发挥残余功能ADL自理、回归家庭、社会及工作降低死亡率、提高出院率、减少治疗费用,物理治疗师的作用,提供根据患者的病情而制定的治疗。指导患者及家属正确的护理、运动方法。预防或减低并发症。提高患者自我照顾能力。,康复治疗的原则,早期性:在急性期生命特征稳定就立即开始,先被动,后主动.全面性:肢体各个关节,各种肌肉功能都要运动到.适量性:不能急于求成,急功进利.要在病人体力能接受范围.,早期康复措施,康复护理物理疗法(PT)作业疗法(OT)言语疗法(ST)心理疗法矫形器、支具的使用理疗、水疗,运动功能障碍,运动疗法（PT）关节活动度的训练肌力训练包括健侧、患侧肢体神经生理学方法Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、本体感觉神经肌肉促进法(PNF法)、运动再学习方法等等站立及患侧负重训练步态训练,作业疗法（OT）、ADL训练物理治疗低频电刺激、生物反馈、脑电磁疗法、激光疗法、冷疗、蜡疗等等器械运动训练股四头肌椅、站立床、踏车、跑台等等矫形器、支具的使用,影响运动模式三因素,痉挛代偿运动联合反应,Bobath疗法,常用技术1、控制运动的关键点(KP)，对痉挛的部分采用反射抑制模式(RIP)进行抑制。2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡5、控住和放置以训练对运动的控制，6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡。,Bobath治疗原则,评价与治疗相结合对痉挛的处理增强姿势控制能力破坏全身性动作范型避免联合反应,Bobath训练方法,被动辅助辅助主动主动运动主动运动主动运动运动运动介助量大介助量小姿势控制随意运动正确运动模式禁止过力的动作,肌肉痉挛,只有当痉挛妨碍了一定程度的功能、体位摆放、生活照顾时才考虑治疗上运动神经元损害早期采取减轻痉挛的措施，可延缓挛缩的发生，加强康复效果轻度的痉挛通过联合应用PT、OT训练、夹板、矫形器和口服药物等疗法得到有效治疗,PT、OT训练,反射性抑制体位的摆放对痉挛的抑制被动牵拉诱发分离运动出现或充分皮肤感觉刺激关节负重训练,物理治疗,电刺激疗法NMES、FES，可作用于痉挛肌及拮抗肌生物反馈疗法冰疗法作用于主动肌及拮抗肌热疗法水疗法,感觉障碍的康复,浅感觉障碍用毛刷刺激掌心、足底、电动刷子刷拂、用粗糙毛巾摩擦皮肤表面，增强感觉输入深感觉障碍关节负重训练、牵张肌腱，挤压、定位放置和控制、Frenkel法皮层复合感觉障碍闭目辨识物品、识别物品质地、识别日常生活用品,肩-手综合征,早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注意腕关节的保护，避免腕关节处于过度掌屈位，影响手部静脉回流造成水肿被动及主动关节活动向心性缠绕压迫手指冰水浸泡法：冰水比为2：1。冷水-温水交替浸泡法：先温水（40度，10分钟），再冷水（10度，20分钟）皮质激素类口服治疗：强地松30mgQd，5-7天后，逐渐递减,肩关节半脱位,早期良肢位的摆放肩胛骨的主动运动训练肩关节周围稳定肌群的肌力训练，尤其是岗上肌无痛的全关节活动范围的肩关节活动度的训练低频电刺激、针灸等,康复流程分为三个阶段,卧床期离床期步行期,卧床期,良肢位的摆放关节活动度的维持训练翻身、卧坐位转移桥式运动早期坐位训练,离床期,床上活动训练坐立位转移、床椅转移坐位平衡功能训练静态、躯干旋转、重心转移、拾物站立位平衡功能训练静态、躯干旋转、重心转移、拾物上肢功能训练ADL训练（进食、穿衣等